전립선암의 병기(病期, stage)는 직장수지검사, 혈중 전립선특이항원(PSA)검사, 경(經)직장 초음파검사, 전립선 생검, 종양의 조직학적 분화도 확인, 방광내시경, 각종 영상진단법, 골반강(骨盤腔) 내 림프절(이하 ‘골반 림프절’) 절제술 등을 시행한 후 모든 소견을 종합하여 판정합니다. 영상진단법으로는 골(뼈) 전이 여부를 알아보는 골 스캔, PSMA/Ga-PET CT, 주위 조직 침습 여부와 골반 림프절로의 전이 여부를 알기 위한 복부 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상검사(MRI) 같은 것이 이용됩니다.
전립선암 초기에는 암이 아직 주변으로 퍼지지 않았기에 치료가 잘 되지만 진행이 되고 나면 다른 암들과 마찬가지로 완치가 어려우므로 완치를 위해서는 조기 진단이 매우 중요합니다. 전립선암 증상 중 배뇨의 문제들은 전립선비대증에서도 다양하게 나타나는 만큼 혈중 전립선특이항원검사, 직장수지검사, 전립선 MRI, 경직장 초음파검사와 생검 등이 조기 진단에 도움을 줍니다.
그러나 완치율이 높은 국소암 단계에서 진단되는 경우는 2/3정도에 불과하고 나머지 1/3은 진행된 진행/전이 전립선암으로 발견됩니다. 아직 국가 조기 암검진에는 전립선암 조기 검진 항목으로는 들어가 있지 못하고, 개인적으로 시행하는 건강검진 항목에는 최근 들어 간단한 전립선특이항원검사를 포함시키는 경우가 많아져서 조기 발견이 꾸준히 늘고 있습니다.
[ 전립선 각종 질환의 모식도 ]
전립선암의 진단은 의사가 직접 실시하는 직장수지검사로 시작됩니다. 항문을 통해 직장(곧창자) 속으로 수지(手指) 즉 손가락을 넣어 전립선 후면을 만져보며 전립선의 크기와 딱딱한 정도, 주변 조직과의 관계를 짚어내는 검사로, 간단하고 안전합니다. 전립선암은 상당히 진행이 되기 전에는 뚜렷한 증상이 없습니다. 따라서 증상 유무와 상관없이 일률적으로 직장수지검사를 실시해서 이 암에 특징적인 국소 변화가 있는지를 알아보는 것인데, 혈중 전립선특이항원(PSA)검사가 광범위하게 이용되기 전에는 별다른 증상이 없는 완치 가능한 단계의 전립선암은 대개 이 검사의 이상 소견을 통해 일차 진단이 되곤 했습니다. PSA검사가 일반화된 요즈음에도 전립선 내에 국한된 암을 발견하는 수단으로 매우 유용해서, 50세 이후의 남성은 매년 직장수지검사를 받도록 권고하고 있습니다.
수지검사에서 딱딱한 결절(結節) 즉 멍울이 만져지면 전립선암을 의심해볼 수 있습니다. 물론 그런 결절이 모두 암은 아닙니다. 전립선 결핵, 육아종성(肉芽腫性) 전립선염, 섬유화된 전립선염, 전립선 결석 등에서도 결절이 만져질 수 있으므로 이들과의 감별이 필요하며, 암이 의심되는 경우에는 조직검사 즉 생검(生檢)이 불가피합니다. 결절 외에 경화(硬化. 딱딱해진 것), 표면의 이상, 정상적 경계의 소실, 비대칭성 등도 전립선암과 관련이 있는 소견입니다. 암이 강력하게 의심되는 결절이나 경화의 50% 정도에서 악성 종양 즉 암이 발견되는 것으로 보고되었습니다.
유의할 점은, 직장수지검사가 매우 유용하기는 해도 병변이 상당히 진행되기 전에는 결절이 촉진되지 않는 경우가 많기 때문에 전립선암 조기 진단을 이 검사에만 의존할 수는 없다는 것입니다.
참고로 덧붙이면, 위에서 언급한 육아종(肉芽腫)이란 육아조직을 형성하는 염증성 종양이며, 육아조직이란 모세혈관과 섬유 모세포 따위로 이루어진 증식력이 강한 어린 결합조직을 말합니다. 우리 몸의 상처가 아물어가는 과정에서 볼 수 있는 유연하고 과립상(顆粒狀)인 선홍색의 조직이 바로 이것입니다.
[ 직장수지검사 ]
전립선특이항원(prostate-specific antigen, PSA)은 전립선의 상피세포에서 생성되고 정액의 액화(液化)에 관여하는 단백질 분해효소입니다. PSA는 전립선암의 진단에 매우 중요한 종양표지자(tumor marker)여서, 전립선암이 있으면 이것의 수치가 올라갑니다.
그러나 혈중 PSA 수치는 암이 없어도 나이가 들수록 증가하고, 같은 나이라도 인종에 따라 다릅니다. 전립선암의 유병률(有病率)이 낮은 동양인의 경우, 전립선 크기가 작고 PSA의 정상 수치가 서양인보다 낮기 때문에 서구의 기준을 그대로 적용하면 암을 놓칠 위험이 있습니다. 또한 PSA는 전립선비대증, 전립선염 같은 다른 질환에서도 수치가 상승하며, 경요도(經尿道) 전립선 수술, 전립선 생검 등의 전립선 조작 후와 사정 후에도 증가합니다. 그래서 전립선특이항원검사의 임상적 유용성을 높이기 위해 PSA의 연령별 참고치와 그 밀도, 속도 등을 추가적 판단 요소로 도입했습니다.
혈중에서 PSA는 다른 단백질과 결합된 형태로 존재하기도 하고 유리형(遊離型) 즉 따로 떨어진 형태로 있기도 하는데, 전립선암에서는 결합된 형태를 더 많이 만들고 유리형의 비율이 감소하는 경향이 있으므로 유리형 PSA의 비율을 측정하는 것도 진단에 도움이 됩니다.
PSA 수치가 4~10ng/ml인 전립선암 환자의 3분의 2는 전립선에 국한된 암이고, 10ng/ml 이상인 환자는 50% 이상이 진행된 암이며, 20ng/ml 이상인 환자의 20%에서 골반 림프절 전이가 있다고 합니다. 1ng 즉 1 나노그램은 10억분의 1 그램입니다.
전립선 절제술을 받으면 PSA 수치가 측정 가능치 이하로 떨어집니다. 만약 그 이상으로 유지된다면 잔류 종양이 있다고 봐야 하며, 암이 불원간 재발할 가능성이 큽니다. 방사선치료를 받아도 PSA가 감소하지만, 조기 병변인 경우에도 수치가 측정 가능치 이하로 완전히 떨어지는 데에는 6~12개월이 걸립니다. 한편 호르몬요법 후의 PSA 수치 하락은 암세포가 감소했기 때문만이 아니라 남성호르몬의 제거로 인한 유전자 발현의 감소 때문이기도 합니다. 혈중 전립선특이항원이 감소하는 정도와 속도는 치료 결과와 밀접한 관련이 있습니다.
경직장(經直腸) 즉 직장을 통해서 하는 초음파검사(transrectal ultrasound, TRUS)는 직장수지검사로는 확인되지 않는 병변을 발견하고 그와 관련하여 전립선의 용적을 계산하기 위해 시행하며, 정낭(精囊, 정관의 끝에 위치하며 정액을 생산하는 주머니)이나 전립선 피막(皮膜)의 침범 여부를 파악해 국소적 병기를 결정하는 데도 이용됩니다.
하지만 경직장 초음파검사에서 암이 의심되는 경우 중 실제 암으로 확인되는 것의 비율이 낮다는 단점이 있어서, 이를 보완하기 위해 최근에는 혈류 증가를 관찰할 수 있는 색도플러(color Doppler) 초음파검사를 보조적으로 이용하고 있습니다.
전립선암을 진단하기 위한 조직검사는 주로 경직장 초음파의 유도 아래 침생검(針生檢, needle biopsy)을 합니다. 항문을 통해 직장에 초음파 기구를 넣어 전립선을 관찰하면서 전립선을 여러 구획으로 나누어서 각각의 구획에서 조직을 채취해낸 후 병리 검사를 하는 방법입니다. 혈중 전립선특이항원(PSA)검사에서 전립선암이 의심되었으나 경직장 초음파검사에서는 특별한 병변이 보이지 않았을 경우엔 전립선 6~12곳의 조직 생검을 하게 됩니다.
특히 전립선암 환자의 일부는 PSA 검사치가 정상 소견을 보이므로, PSA 수치가 낮더라도 직장수지검사에서 딱딱한 결절이 만져지는 등 이상 소견이 있으면 조직 생검을 해서 암 여부를 확진해야 합니다. 전립선암의 일부는 일차 생검에서 확인이 안 되기도 하는데, 그럼에도 의심스러운 증상이 보이거나 PSA가 계속 빠르게 증가하는 등 암이 강하게 의심되면 조직검사를 다시 하게 됩니다.
전립선 조직검사는 비교적 안전한 시술이지만, 일시적인 통증과 혈뇨 등의 부작용이 올 수 있습니다. 약간의 혈뇨는 7일쯤 지속되기도 합니다. 이 밖에 정액에 피가 섞여 나오거나 직장에서 출혈이 보이기도 하는데, 임상적으로 별다른 문제가 되지는 않습니다. 가장 심각한 합병증은 패혈증(敗血症)으로, 약 2%의 환자에게서 발생합니다. 패혈증이란 곪아서 고름이 생긴 상처나 종기 따위에서 병원균 등 미생물이나 그것이 만들어낸 독소가 혈관으로 들어가 순환하면서 심한 중독 증상 또는 급성 염증을 일으키는 것입니다. 패혈증이 생기면 입원 치료를 해야 합니다. 때로 전립선이 부어서 소변 보기가 힘들거나, 아주 드물게 소변을 아예 못 보는 경우도 있습니다. 이럴 때는 소변을 볼 수 있도록 도뇨관(導尿管)을 설치하는 등의 조치가 필요합니다.
 [경직장초음파 검사] |
 [전립선암의 직장 초음파 소견] |
영상검사를 통한 진단 방법의 하나로 골(骨) 스캔(bone scan, 뼈 스캔)이 있습니다. 전립선암은 말기에 뼈로 전이되는 수가 많은데, 이를 확인하려 할 때 방사성 동위원소를 이용한 골 스캔을 시행합니다. 방사선학적으로 활성화된 소량의 물질을 정맥 내로 주입하고 모든 뼈에 그 물질이 침착될 때까지 한 시간 이상을 기다린 뒤 핵의학 카메라로 약 30분간 환자의 뼈를 검사하는 방법입니다.
골 스캔은 전립선암의 골 전이 확인에 가장 좋은 검사법이나, 모든 환자에게 시행하지는 않습니다. 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 1ml당 10ng(나노그램)미만이면서 뼈에 동통(疼痛), 즉 쑤시고 아픈 증상이 없는 환자들은 전이가 발견될 가능성이 낮기 때문에 골 스캔을 시행하지 않아도 됩니다.
암 덩이까지 포함한 전립선의 크기를 측정하고 암이 주위 조직에 얼마나 침습했는지, 골반 림프절로 전이가 되었는지 등을 확인하려 할 때 전산화단층촬영(computed tomography, CT)이나 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등의 영상검사를 합니다. 두 검사 모두 민감도(sensitivity)가 낮기 때문에 항상 시행하지는 않고, 주로 다음과 같은 경우에 이용합니다. 즉 골 스캔 결과는 정상이나 직장수지검사에서 국소적으로 진행된 암이 의심될 때, 혈중 전립선특이항원의 수치가 높고 침생검에서 암 조직의 분화도가 나쁘게 나타났을 때(글리슨 점수 4 또는 5) 등 전이 가능성이 높은 경우에 골반 림프절 전이 여부를 판단하기 위해 시행합니다.
전립선암의 진단에서 MRI의 양성 예측도는 경직장 초음파검사보다는 높지만 선별 검사로 사용할 수 있을 정도는 아닙니다. 게다가 비용도 많이 듭니다. 이 암에서 MRI의 가장 중요한 역할은 국소적 병기의 결정을 돕는 데 있습니다.
직장 내 자기공명영상(endorectal MRI)이란 직장 안에 표면 코일을 삽입하고 자기공명영상(MRI)을 시행하는 방법입니다. 이렇게 하면 공간의 해상도가 높아져서 전립선암 진단에 많은 도움을 주지만, 병기 결정에서의 정확도는 52~91%로 다양합니다.
자기 공명 영상은 전립선 조직검사 대신으로 전립선암 진단에도 사용할 수 있습니다. 다만 보험 적용이 전립선암 진단 목적으로는 안되어 비용이 많이 든다는 단점이 있습니다. 하지만 PSA(전립선 특이 항원 검사)수치가 높아 추적관찰 중인 환자나 조직검사의 적응증에 있는 환자에서 전립선 조직검사의 부작용 및 검사를 할 수 없는 경우에는 자기 공명 영상을 이용한 암 감별진단법이 도움이 됩니다.
PET CT는 핵의학 영상 검사법으로 전립선암에서 전이 여부를 판단하는 최근 검사법으로 아직까지 국내에는 연구용 목적으로만 사용되는 영상검사법입니다. 하지만 향후 골스캔과 함께전립선암의 전이 여부를 진단하는 영상 검사법으로 자리 매김할 것으로 보입니다. PET/CT로는 68Ga-/18F-labeled PSMA 물질을 이용한 positron emission tomography이 많이 사용될 것으로 보입니다.
전립선암의 임상 병기가 높고 전립선특이항원(PSA) 수치가 클수록, 또는 암세포의 분화도가 나쁠수록 림프절로 전이됐을 가능성이 큽니다. 임상적으로 국소 전립선암의 약 5~12%에서 골반 림프절 전이가 발견되는 만큼, 전이 여부를 미리 아는 것은 치료 방침을 결정하는 데 매우 중요합니다. 전이 여부를 가장 정확히 아는 방법은 수술로 골반 림프절을 떼내어 조직검사를 하는 것입니다. 이는 흔히 근치적 전립선 적출술(절제술) 직전에 시행하며, 개복하지 않고 복강경을 이용하기도 합니다. 그러나 임상적 병기가 높지 않고 혈중 PSA 수치가 1ml당 10ng(나노그램) 미만, 글리슨 점수가 7 미만인 경우에는 골반 림프절 전이 가능성이 매우 낮으므로 병기 결정을 위한 림프절 절제술을 생략할 수 있습니다.
말초 혈액에 존재하는 전립선암 세포가 들어 있는지를 정밀하게 확인하여 병기를 보다 확실히 판단해 주는 것이 분자생물학적인 방법입니다. 혈중 전립선특이항원(PSA)이나 전립선 줄기세포항원(prostate stem cell antigen, PSCA)의 전령 RNA(messenger RNA)라는 것을 ‘역전사효소-중합효소 다중연쇄반응’이라는 방법으로 증폭시킨 후 전립선암 세포를 극미량까지도 찾아내는 것입니다.
말초혈액에서 암세포가 발견된다는 것은 암이 전립선 밖으로 퍼져나갔음을 뜻합니다. 이를 조기에 발견하면 치료법의 선택, 수술 후 재발 예측 등에 두루 도움을 줄 터이나 분자생물학적 방법은 아직 연구 단계에 있습니다. 나아가 조직내 ARV7같은 전립선암 세포의 특이 유전자 유무에 따른 예후를 판단할 수 있는 분자 생물학적인 방법도 많이 사용되고 있습니다.
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