다른 암들과 마찬가지로 폐암의 치료법도 병기에 따라, 그리고 환자의 전신상태와 치료 적응도에 따라 달라집니다. 폐암의 치료는 크게 국소 치료와 전신 치료, 두 가지로 나눌 수 있습니다. 타 장기로의 전이가 없는 국한된 병기에서 적용되는 국소치료의 대표적인 방법은 수술, 방사선치료(양성자, 중성자 치료도 포함)입니다. 반면, 원발 부위와 인접 림프절 이외의 부위로의 전이가 있는 4기에서 적용되는 치료는 항암화학치료(이하 항암치료)이며, 최근에 활발히 사용되는 표적항암치료, 면역항암치료도 같은 범주에 포함됩니다.
비교적 서서히 진행하므로 조기에 발견하면 수술로 완치를 기대할 수 있습니다.
• 1, 2기: 국한된 병기이므로 국소 치료가 우선시 됩니다. 근치적 목적의 수술이 완치 확률이 가장 높은 표준치료입니다. 하지만 환자의 전신상태가 불량하여 수술의 위험성이 큰 경우에는 방사선 치료로 대체하기도 합니다. 수술은 절제된 검체로부터 확정 병기를 알 수 있으며, 확정 병기는 수술 전 예상 병기와 다를 수도 있습니다. 확정 병기에 따라서 보조적 항암치료를 추가하기도 합니다
•3A기: 3A기는 림프절 전이 양상에 따라서 다양한 예후를 보이기 때문에 각 상황마다 치료방법이 상이하여, 수술, 방사선치료, 항암화학요법이 다양한 조합으로 적용될 수 있습니다. 일반적으로 림프절 전이가 광범위한 경우는 수술 없이 방사선치료와 항암치료만 시행하게 되며, 림프절 전이가 국한된 경우는 방사선치료 또는 항암치료를 시행한 후에 수술을 하기도 합니다. 하지만 환자의 전신상태와 임상병기에 따라서 같은 의료진 내에서도 다른 치료방법이 적용될 수 있으며, 근래의 면역항암치료법 연구가 진행됨에 따라서 추후 더 다변화될 수도 있습니다.
• 3B기: 항암화학ㆍ방사선 병용요법, 또는 항암화학ㆍ방사선 병용요법 시행 후 면역항암제 유지 요법 1년
• 4기: 항암화학요법
소세포폐암은 비소세포폐암과는 달리 항암화학요법이 치료의 원칙입니다. 매우 빨리 자라고 전신으로 퍼져나가는 암이어서 대개는 수술이 불가능하지만, 항암화학요법과 방사선치료에 반응이 매우 좋습니다.
• 제한성 병기: 항암화학ㆍ방사선 병용요법이 주가 되며, 드물게 수술을 시행하기도 함
• 확장성 병기: 항암화학요법
수술은 암 조직이 있는 폐의 일부 또는 전체를 절제하고 암세포의 전이가 가능한 인접 림프절(림프샘)들까지 제거하는 치료방법입니다. 수술 후 회복기간은 환자의 나이와 건강상태, 그 밖의 요인들에 따라 차이가 나서, 짧게는 몇 주에서 길게는 몇 달까지 걸릴 수 있습니다. 수술 후에는 절개 부위를 비롯한 흉부의 근육들이 약해지므로 근육 강도를 유지하기 위한 특별한 운동도 필요합니다.
수술 후 기관지에 분비물이 차거나 흉막강(胸膜腔, 두 겹의 흉막 즉 가슴막 속의 밀폐된 공간)에 물이 차는 경우도 있는데, 이럴 때는 자꾸 기침을 하고, 가래를 뱉고, 심호흡을 해야 합니다. 그러면 남은 폐 조직의 기능이 좋아지고 수술 후유증도 줄일 수 있습니다.
소세포폐암은 대부분 수술 치료의 대상이 되지 않습니다. 제한성 병기에 발견된다 해도 대부분의 경우 신체 곳곳에 눈에 보이지 않는 미세 전이가 되어 있을 가능성이 매우 높아서 수술은 매우 제한적으로 적용됩니다.
수술의 종류는 다음과 같습니다.
폐암 치료를 위한 수술법으로는 흉강경수술과 개흉술이 있습니다. 흉강경수술(VATS)이란 복강경처럼 비디오 모니터를 장착한 내시경 기구를 이용한 수술이며, 가슴을 약 2-5mm 정도로 작게 절개하고 2-3개의 작은 구멍을 이용해 내시경 수술기구를 넣고 수술하는 것을 말합니다. 초기 폐암에서 흉강경 수술이 가능합니다. 흉강경 수술은 흉터가 작고 통증이 적어 회복이 빠르고 일상생활로의 복귀도 빠릅니다.
[비디오 흉강경수술(VATS)]
개흉술(가슴을 절개하고 하는 수술)은 20-30cm 정도의 피부와 여러 층의 근육을 절개하고 갈비뼈를 벌려서 수술을 합니다. 환자의 병기가 진행된 경우, 유착(가슴 안쪽과 폐가 붙어있는 경우)이 심할 경우, 폐의 여러 군데에서 작은 결절들을 떼어내야 하는 경우, 폐암이 큰 혈관 주위에 가까이 있거나 주 기관지에 있는 경우 등에는 개흉술을 합니다.
전폐(全肺)절제술은 한쪽 폐 전부를 제거하는 수술법입니다. 폐암 수술의 역사 초기에는 전폐절제술이 표준적인 수술이었지만, 더 작은 범위의 절제로도 치료효과가 비슷하며 합병증도 줄일 수 있다면 전폐절제술은 치료방법으로 고려하지 않습니다. 다만, 전폐절제술 이외의 방법으로는 완전 절제가 힘든 경우에는 전폐절제술을 시행합니다. 전폐절제술은 절제하는 폐의 용적이 크기 때문에 수술 전에 심폐기능에 관련된 평가를 통해서 절제 후 예상 심폐기능이 적절한 환자에서만 시행하게 됩니다.
[ 전폐절제술 ]
우리의 오른쪽 폐는 상엽•중엽•하엽으로, 왼쪽 폐는 상엽과 하엽으로 이루어져 있습니다. 폐엽은 엽마다 각각의 폐동맥, 폐정맥, 엽기관지로 이뤄진 단위이며, 이들 폐엽 중 하나를 제거하는 수술법이 엽(葉)절제술입니다. 암종이 해당 폐엽에 국한되어 있을 때 시행하며, 현재의 표준적인 폐암 수술 방법으로 볼 수 있습니다. 전폐절제술에 비해서 더 작은 용적의 폐를 절제하지만 폐기능이 불량한 환자에서는 엽절제술도 위험할 수가 있습니다. 이런 경우에는 엽절제술이 아닌 엽이하절제술 (추후 설명되는 쐐기절제술, 분절절제술)을 시행하거나 방사선 치료로 대체하게 됩니다.
[ 폐엽절제술 ]
양엽(兩葉)절제술은 폐의 두 엽을 같이 제거하는 수술로, 엽이 세 개인 오른쪽 폐에서만 가능합니다(왼쪽 폐에서는 두 엽을 제거하면 전폐절제가 됩니다). 이 수술은 암종이 폐의 두 엽에 걸쳐 있거나, 양엽으로 통하는 기관지나 혈관에 암이 있을 때 시행할 수 있는 방법입니다.
[ 양엽절제술 ]
쐐기절제술은 종양과 그 주변 작은 범위의 조직을 쐐기 모양으로 절제해 내는 수술법입니다. 대체로 병변이 폐의 말초 부위, 즉 바깥쪽에 위치할 때 시행할 수 있습니다. 한편, 분절(分節)절제술에서 언급하는 분절은 앞서 설명한 폐엽보다 한 단계 더 작은 폐의 단위로, 분절이 2-5개 정도 모여서 하나의 엽을 구성하게 되고, 엽과 마찬가지로 분절에 따른 폐동맥, 폐정맥, 분절기관지로 이뤄져 있습니다. 분절절제술은 엽절제술보다는 더 작은 용적의 폐를 절제할 수 있으며, 쐐기절제술보다는 좀 더 중심부, 즉 더 깊은 위치의 병변의 절제가 가능합니다.
쐐기절제술과 분절절제술은 엽절제술보다 더 작은 범위의 절제술이어서 엽이하절제술 또는 제한폐절제술이라고도 분류할 수 있으며, 엽절제술을 하기에는 폐기능이 불량한 환자에서 적용되어 왔습니다. 최근에는 검진으로 인한 조기 폐암이 늘어남에 따라서 상피내암종, 최소침습암 등이 예상되는 병변에서 폐기능이 불량하지 않더라도 엽이하절제술을 시행하는 경우가 늘어나고 있습니다.
[ 쐐기절제술 ]
비소세포폐암 병기 3기 중에 수술적 절제가 불가능한 환자이거나 3B기의 환자의 경우 백금 기반 동시 항암화학방사선요법을 시행을 합니다. 동시 항암화학방사선요법의 시행 후 질병의 진행이 없는 안정병변 이상의 절제 불가능한 국소 진행성 비소세포폐암 3기의 환자 중 PD-L1 발현이 양성인 경우, 관해 공고요법으로 면역항암제인 임핀지주(durvalumab)을 12개월 동안 투약을 하게 됩니다.
비소세포폐암에서 항암화학요법은 병기 3기의 경우 수술이나 방사선치료와 병용하고 4기에서는 유일한 치료법으로 쓰이며, 2기와 일부 1기 환자에게는 수술 후 재발 방지를 위해 보조항암화학요법을 시행하기도 합니다.
수술이 가능한 환자(병기 IB에서 병기 3A까지)에서 수술 전에 선행 항암화학요법을 시행하여 병리학적 완전 관해률을 높여 수술 성공률을 높이기 위한 목적으로, 면역항암제와 항암제의 복합요법을 시행하여 볼 수 있습니다. 모든 환자에서 적용이 가능한 것은 아니고, 폐암의 다학제진료를 통하여 결정됩니다.
비소세포폐암 환자에서 수술적 치료를 성공적으로 수행 받은 환자에서 병기 1B의 고위험군(high risk) 환자와 병기 2, 3A 환자는 수술 후 재발을 방지하기 위하여 보조 항암화학요법은 필수적입니다. 백금계 항암화학요법을 4차례 시행을 받는 것이 표준요법이며, 조직형(편평상피세포암 또는 선암)에 따른 세포독성 항암제 선택이 달라질 수 있습니다.
표피성장인자수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR) 양성인 환자들은 수술 후 보조 항암화학요법 완료 후 타그리소(osimertinib)을 투약이 고려될 수 있습니다.
PD-L1 발현율이 1% 이상인 환자들은 수술 후 보조 세포독성 항암화학요법 4차례 완료 후 유지요법으로 티센트릭(atezolizumab)을 1년 투약이 고려될 수 있습니다.
3B기와 4기 환자에서 항암화학요법의 목표는 생명연장과 증상완화입니다. 반응이 좋은 환자는 상당 기간 병이 안정되어 일상생활을 영위하는데 큰 문제가 없으며 일부 환자는 장기 생존이 가능합니다. 다만, 항암화학요법으로는 암의 완치를 목적으로 할 수는 없으며 약물의 내성이 발생하였을 때 해당 약물을 중단하고 다른 약물로의 변경을 고려하여야 합니다.
항암제는 크게 세포독성항암제, 표적치료제, 면역항암제 등으로 나눌 수 있습니다. 현재 유전자 검사 기술의 발달로 이를 통하여 항암제의 효과를 미리 예측할 수 있어 항암제 선택 이전에 유전자 검사는 필수 사항입니다. 환자의 폐암의 특성에 맞는 항암제 선택이 치료의 효과 및 예후에 중요합니다.
소세포폐암은 병기와 상관없이 항암화학요법이 주된 치료 원칙이며, 제한적 병기에서는 방사선치료를 병용합니다.
소세포폐암 확장 병기로 진단이 된 경우에는 1차 치료로 면역항암제인 티센트릭 (Atezolizumab) 과 세포독성항암제인 에토포사이드(etoposide) 및 카보플라틴(carboplatin)을 4차례 투약 후에 5번째부터는 면역항암제인 티센트릭 (Atezolizumab) 단독으로 유지 하게 됩니다.
방사선치료는 환자의 몸 밖에서 고에너지의 방사선을 암 조직에 쏘아서 치료하는 방법입니다. 방사선은 정상조직보다 암세포에 더 큰 타격을 주는 속성이 있으며, 또한 암 덩이에 방사선이 집중되도록 여러 방향에서 조사(照射)하므로 정상조직의 손상을 최소화하면서 암세포를 효과적으로 죽이거나 증식을 억제할 수 있습니다.
방사선치료는 비소세포폐암의 1~3기에서 완치를 위해 근치적 절제술 이후 사용하거나 소세포폐암의 제한성 병기에서 근치적 목적으로 항암화학요법과 함께 사용됩니다. 재발 혹은 전이 암에서는 증상을 완화시키기 위해 방사선치료를 합니다.
소세포폐암의 제한성 병기에서 흉부 방사선치료만 하면 대부분의 경우 치료 부위 바깥에 원격전이가 나타납니다. 이는 소세포폐암이 흔히 그렇듯 진단 당시부터 잘 보이지 않는 미세 전이가 있었음을 뜻하며, 따라서 제한성 병기라도 전신에 작용하는 치료법인 항암화학요법이 중요합니다. 현재는 항암화학요법과 흉부 방사선치료를 병용하는 것이 제한성 병기 소세포폐암의 치료 원칙입니다. 하지만 이 방법은 항암화학요법이나 방사선치료 중 하나만을 받는 것보다 좀 더 심한 부작용이 생길 수 있습니다. 대표적으로 골수 억제로 인한 면역력 저하나 식도염, 방사선 폐렴 등이 심해지는 것으로 알려졌습니다.
소세포폐암 환자의 10% 정도는 병원을 찾았을 때 이미 뇌 전이를 동반하고 있으며, 치료 후에도 많은 환자가 뇌 전이를 보입니다. 따라서 효과적인 예방책으로 전뇌(全腦) 방사선치료가 시도되어 왔습니다. 예방적 전뇌 방사선치료는 항암화학•방사선치료 시에 쏘는 방사선의 양이나 치료 횟수, 기간 등은 방사선 종양학 전문의가 환자의 상태, 암의 전이 여부와 그 정도를 두루 감안하여 정합니다. 일반적으로 약 5~7주 정도의 치료 기간이 필요합니다. 원격전이가 있을 때 방사선치료는 통증과 출혈 및 마비 증상을 예방하는데 매우 효과적이며, 많은 경우에 2~3주 정도의 치료만으로 질환 부위의 증상을 환자의 생존기간 동안 영구적으로 호전시킬 수 있습니다.
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