갑상선암을 치료하는 방법으로는 수술, 방사성요오드 치료, 갑상선호르몬 치료, 외부 방사선 조사, 항암화학치료 등이 있습니다. 갑상선암은 대부분 완치가 가능하고 예후도 좋으므로 갑상선암이 다른 곳으로 전이가 되었더라도 적극적인 치료를 하면 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.
가장 중요한 치료법은 수술입니다. 절제 범위는 갑상선암의 종류, 크기, 환자의 나이와 병기 등을 고려하여 정하는데 갑상선 전절제와 엽절제로 나눌 수 있습니다. 전절제수술 후에는 갑상선호르몬이 분비되지 않으므로 평생 이 호르몬을 보충해야 하며 엽절제를 한 경우에도 갑상선 기능저하증이 발생하면 갑상선 호르몬 보충이 필요한 경우가 있습니다. 종양의 크기, 갑상선외 침범, 림프절 전이의 위치와 수에 따라서 재발 가능성이 높은 경우에는 추가로 방사성요오드 치료를 시행 할 수 있습니다.
갑상선 유두암이 진단된 경우 크기, 갑상선외 침범, 림프절전이, 다른 갑상선 암의 동반 여부 등을 자세히 평가하게 되고 재발의 확률이 높거나 추가적인 방사선 요오드 치료가 필요한 경우에는 갑상선 전체를 제거하는 갑상선전절제술을 시행합니다. 그러나 갑상선 유두암이 한쪽 엽에 국한되어 있고 림프절 전이가 없거나 심하지 않은 경우 엽절제를 시행할 수 있습니다. 갑상선 유두암은 림프절 전이가 비교적 흔하며, 일차적으로 중앙경부림프절을 침범하는 수가 많습니다. 그럴 경우 재수술이 까다롭기 때문에 갑상선과 중앙경부림프절을 함께 제거하기도 합니다. 림프절을 제거하더라도 면역기능 등 인체에 미치는 영향은 없습니다.
여포암은 수술 전 조직검사(미세침흡인세포검사)만으로는 양성과 악성을 구별할 수 없습니다. 여포성 종양으로 진단된 환자를 수술한 후 병리 조직검사를 하면 80%쯤은 양성이고 5~20% 정도만 악성으로 판정됩니다. 처음부터 갑상선전절제술을 시행하면 암이 아닌 경우에도 평생 갑상선호르몬 합성 제제를 복용해야 하므로, 여포성 종양 환자는 번거롭더라도 일단 엽절제술만을 하고, 병리 조직검사를 통해 암으로 판정된 경우에만 남아 있는 반대편 엽을 마저 절제하는 2차 수술을 시행하는 것이 보통입니다.
수질암은 다발성인 경우가 많고 림프절 전이와 원격전이도 비교적 흔한 데다, 암세포가 요오드를 흡수하지 않아 방사성요오드 치료에 효과가 없으므로 1차 수술을 매우 적극적으로 하는 것이 필요합니다. RET 원종양유전자(proto-oncogene)의 돌연변이가 있는 환자의 경우엔 가족 모두를 대상으로 RET 원종양유전자의 돌연변이 여부를 확인하는 검사를 해야 하며, 돌연변이가 있다면 아직 암이 발견되지 않았어도 향후 수질암이 발생할 가능성이 높기 때문에 가능한 한 조기에 갑상선전절제술을 받아야 합니다.
역형성암은 매우 드물지만 가장 진행이 빠른 암입니다. 아주 초기에 발견해 근치적 수술을 받으면 완치되는 수도 있으나, 대체로는 진단 시에 이미 종양이 주위로 많이 퍼져 있어서 완전 절제를 할 수 있는 경우가 드뭅니다. 수술이 가능한 경우라면 근치적 수술을 통해 생존을 기대할 수 있습니다.
절제 범위에 따라 갑상선 전절제술, 엽절제술로 크게 나뉩니다.
전절제술은 갑상선 좌우 양엽과 그 사이의 협부 등 조직 전부를 제거하는 수술입니다. 엽절제술(반절제술)은 암이 침범한 쪽의 엽을 제거하는 수술로 진행이 많이 되지 않은 유두암이나 양성 종양일 경우 많이 시행합니다. 암이 진행되어 림프절로 전이되었거나 전이가 의심되는 경우, 또는 전이예방 목적으로 갑상선 주위에 있는 경부 림프절을 같이 제거합니다. 전이가 의심되는 림프절이 갑상선과 먼쪽에 위치하는 경우 절개부위와 수술범위가 상당히 커질수도 있습니다.
[ 갑상선의 절개술 ]
최근에는 내시경 수술 기법이 갑상선에도 사용되고 있습니다. 눈에 잘 띄지 않는 부분(가슴이나 겨드랑이 등)으로 내시경을 넣어 수술하기 때문에 목에 상처가 생기지 않는 미용상의 장점이 있습니다. 하지만 모든 환자에 적용시킬 수는 없어 크기가 작고 주변 조직이나 림프절로의 전이가 없는 경우에만 시행합니다.
내시경 수술과 같은 접근법을 사용하나 내시경기구 대신 로봇을 이용하는 수술 방법입니다. 외부의 조종석에서 의사가 확대 영상을 보면서 로봇의 팔을 조종하여 수술을 하게 되며 수술 부위가 확대되어 상세히 보이므로 구조물들을 정확히 확인할 수 있으며, 손으로 직접 수술할 때 발생할 수 있는 의사의 손 떨림도 보정되기 때문에 정교한 수술이 가능합니다. 미용적으로 우수하나 진행된 갑상선암의 경우에는 일반적으로 권장되지 않습니다.
수술을 통해 눈에 보이는 갑상선암 덩이를 다 절제했다 해도 암세포들이 남아 있다가 천천히 자라서 병이 재발할 수 있습니다. 이 가능성을 최소화하기 위해 방사성요오드 치료를 합니다.
갑상선 전절제술을 받은 환자 중 재발 가능성이 다소 높은 환자들을 대상으로 방사성요오드 치료를 받게 됩니다. 재발가능성이 낮다고 판단되는 경우는 다른 부위로의 전이도 없으며 비교적 크기가 작고, 주변 조직 침범이나 림프절전이가 심하지 않은 경우입니다. 또한 예후가 나쁘다고 알려진 조직형이 아니어야 합니다. 다만, 갑상선 암세포가 요오드를 흡수하는 것을 이용하는 치료인 만큼 분화암에서만 시행할 수 있고 수질암과 역형성암에는 적용할 수 없습니다. 방사성요오드치료는 전절제를 시행 받은 환자의 경우에만 가능합니다. 만일 반절제후 조직검사 결과가 매우 안 좋은 경우에는 추가적으로 남아있는 갑상선을 제거하는 수술(완전절제술)을 시행한 후에 방사선요오드치료를 하게 됩니다.
요오드는 갑상선호르몬을 만들어내는 데 꼭 필요한 물질입니다. 침샘, 눈물샘, 유방, 태반 같은 데서 요오드를 일부 흡수하는 수도 있지만 대부분이 갑상선 세포에 흡수됩니다. 방사성요오드 치료는 방사선에너지를 내는 동위원소를 첨가한 요오드를 복용했을 때 그것을 일반 요오드와 마찬가지로 우리 몸의 갑상선세포가 가져간다는 사실을 이용하는 치료법입니다.
방사성요오드를 캡슐에 넣어 복용하면 장에서 흡수되고, 그것이 혈액으로 들어가 수술 후 목 부위에 남아 있는 갑상선 세포, 갑상선 이외의 부위에 퍼져 있는 갑상선암 세포 속으로 모이며, 이 세포들은 방사선에너지 때문에 죽게 됩니다. 방사성요오드 치료를 하면 수술 후 눈에 보이지 않게 남아 있던 갑상선세포(정상세포 및 암세포)들을 제거하여 암이 재발할 가능성을 줄여줍니다.
방사성요오드의 용량은 환자의 재발 위험도에 따라 정하는데, 30mCi(밀리퀴리)를 초과하여 사용할 때는 환자의 몸에서 나오는 방사능으로부터 다른 사람들을 보호하기 위하여 일정 기간(대개 2박3일) 격리 입원이 필요합니다. 그리고 갑상선호르몬이 요오드 성분이기 때문에 이 호르몬을 투여하면 방사성요오드가 갑상선 세포에 잘 들어가지 않으므로, 방사성요오드 치료 전에는 갑상선호르몬 복용을 중단해야 합니다.
합성된 갑상선호르몬 중 일반적으로 사용하는 T4 제제(상품명 씬지로이드)는 반감기가 길기 때문에 보통 방사성요오드 치료 4주 전부터 약을 중단하고 2주 전부터는 저요오드 식이를 병행합니다. 4주 동안 갑상선호르몬 투여를 중지하면 갑상선기능저하 증상으로 힘이 들 수 있으므로 2주간은 반감기가 짧은 T3 제제(상품명 테트로닌)를 복용하여 덜 힘들도록 합니다. T3는 트리요오드사이로닌(Triiodothyronine)의, T4는 티록신(thyroxine)의 약칭입니다.
한편 갑상선기능저하가 암의 재발 및 성장으로 이어질 가능성이 높은 경우, 심장질환 등으로 갑상선기능저하 상태를 유도하는 것이 좋지 않은 경우, 갑상선기능저하증으로 인한 증상들이 너무 심해서 견디기 어려운 경우 등에는 갑상선호르몬 투여를 끊지 않고 방사성요오드 치료 이틀 전과 하루 전에 재조합 인간갑상선자극호르몬(recombinant human TSH)을 근육에 주사한 후 치료를 하기도 합니다.
갑상선호르몬의 복용에는 두 가지 목적이 있습니다. 첫째, 갑상선을 절제하고 나면 생리적으로 꼭 필요한 갑상선호르몬을 체내에서 만들어내지 못하므로 신체 기능을 정상으로 유지하기 위해 평생 합성 갑상선호르몬을 복용하게 됩니다. 둘째, 수술 후 갑상선호르몬을 투여해 갑상선자극호르몬(TSH)의 농도가 높아지지 않도록 하면 갑상선 분화암(유두암 또는 여포암)의 성장을 억제하는 효과가 있기 때문에 암의 재발을 막기 위해 복용합니다. 이것을 갑상선자극호르몬 억제요법이라고 합니다. 즉, 부족한 갑상선호르몬의 보충과 갑상선암 재발 방지라는 이중의 목적을 위해 갑상선호르몬제 복용은 필수적입니다. 하지만 갑상선호르몬을 너무 많이 투여하면 심장 기능 악화나 골다공증 같은 부작용이 올 우려가 있으므로, 해당 환자의 병기를 고려하여 적절한 용량을 정하는 것이 아주 중요합니다.
또한 요즘 건강검진을 받는 분들이 많은데, 갑상선호르몬 약 복용자가 다른 병원에서 검진을 하면서 ‘갑상선기능항진이므로 약을 줄이라’는 말을 듣고는 임의로 줄여버리는 경우가 적잖습니다. 병의 상태와 재발 위험도에 따라 목표 TSH 농도가 달라지는 만큼, TSH억제요법을 쓸 때 갑상선호르몬(유리 T4나 총 T4: 유리[free] T4란 갑상선호르몬 티록신 중 단백질과 결합하지 않고 활성화한 것으로, 아주 소량이지만 그 증감이 갑상선 기능 상태를 정확히 반영합니다)의 수치가 상승하는 수가 있어서 검진에서 그런 말을 듣게 되는 것입니다. 따라서 반드시 환자분의 갑상선 암의 치료 및 경과 관찰을 담당하고있는 의사와 상의해야 합니다.
외부 방사선 조사란 고에너지의 방사선을 기계를 이용하여 환자의 목이나 갑상선암이 전이된 부위에 쏘는 것입니다. 방사선이 닿는 부위만 치료하는 국소적 치료법입니다. 수술 시에 육안으로 갑상선 바깥으로 병소가 퍼져 나간 것이 보여 미세한 병소가 남아 있을 가능성이 높은 환자, 추가적 수술이 어렵거나 방사성요오드 치료에 반응하지 않아 육안으로 보이는 잔여 병소가 있는 환자의 경우에 이 요법을 고려합니다. 때로는 암 전이가 있는 환자의 전이 부위 통증 조절을 위해 시행하기도 합니다. 일반적으로 일주일에 5일간 병원을 방문하여 치료를 받는 과정을 몇 주일(보통 3~6주) 동안 지속합니다.
갑상선암은 항암제에 잘 반응하지 않기 때문에 항암화학치료를 널리 사용하지는 않으나, 수술과 방사성요오드 치료가 충분한 효과를 보지 못하는 경우에는 고려할 수 있습니다. 일부에서는 방사선 조사와 병행하기도 하며, 세포독성항암제에 의한 여러 가지 심각한 부작용이 생길 수 있습니다. 흔한 부작용으로는 오심과 구토, 입안의 궤양, 백혈구 감소증, 탈모 등과 방사선 조사 부위의 피부 괴사, 식도와 기관지의 염증 및 천공, 누(fistula) 형성 등이 있습니다(누는 누공 혹은 샛길이라고도 하며 장기와 몸 표면 또는 두 장기 사이에 생긴 비정상적 통로, 즉 병적으로 뚫린 구멍을 말하는데, 비슷한 예로 항문의 치루가 있습니다).
갑상선암에는 항암화학요법이 효과적이지 못하기 때문에, 최근 표적치료가 발전하면서 전이성 또는 진행성 갑상선암에게 이용되고 있습니다. 표적치료란 각 암의 발생과 성장, 진행에 관여하는 특정 변이 유전자만을 선택적으로 공격하고 억제하는 약제를 사용함으로써 정상세포의 피해를 최소화하는 방법입니다. 갑상선 분화암의 치료에는 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바), 렌바티닙(lenvatinib, 상품명 렌비마)이 이용되고 있고 갑상선 수질암에는 반데타닙(vandetanib, 상품명 카프렐사)이나 카보잔티닙(cabozantinib, 상품명 코메트리크)이 사용되고 있습니다. 대부분의 표적치료제는 경구 약제 즉 먹는 것으로, 갑상선암의 복합적인 발생 기전 중에서 특정 경로를 차단하여 암의 성장을 억제하고 때로는 암의 크기를 감소시킵니다. 갑상선암은 진행 속도가 느리기 때문에 갑상선암이 진행 전이 병변이 충분히 커지거나 환자의 상태를 악화시킬 경우 고려하며 효과 및 비용, 환자의 삶의 질을 종합적으로 감안하여 표적치료제의 사용 시점을 결정하게 됩니다.
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