일단 위암으로 진단되면 병의 진행 정도, 즉 병기(病期)를 정확히 파악하는 것이 치료 방침을 결정하는 데 가장 중요합니다. 병기는 완치 가능성을 예측하는 기준이기도 합니다.
조기위암 중 크기가 작고 분화도가 좋은 경우에는 림프절 전이 가능성이 없어서 내시경(내시경 점막하박리술)으로 치료할 수 있습니다. 내시경치료 기준을 넘어선 조기위암과 2~3기의 진행성 위암은 수술로 암과 주변의 림프절을 제거해야 합니다. 암이 더욱 진행되어 위 주변 림프절이 아닌 멀리 떨어진 곳의 림프절에까지 전이가 되었거나, 복막에 파종이 되었거나, 간•폐•뼈 등 다른 장기로 전이된 경우에는 국소적 치료 방법인 수술은 큰 의미가 없게 됩니다. 이 경우에는 온몸에 퍼진 암세포들에 두루 효과를 미칠 수 있는 전신적인 치료 방법이 필요하고, 그것이 항암화학요법(항암제를 주사하거나 경구 투여하는 약물치료)입니다. 수술 후 2기나 3기로 판정 받았을 때도 항암화학요법을 하는데, 이는 재발하는 것을 막기 위해 일시적 (보통 6개월~1년)으로 하게 되며, 이를 보조적 항암요법이라고 합니다.
최근에는 여러 가지 표적치료제가 개발되어 위암에서 사용되고 있으며, 면역항암제는 현재 임상시험 중에 있어 그 결과에 따라 적용 여부가 결정될 예정입니다.
한편, 국소적인 치료 방법으로 방사선치료가 있는데, 위암에서는 거의 사용되지 않습니다. 방사선은 고정된 장기(예: 뇌, 척추, 전립선, 직장)의 암치료에 주로 사용되는데, 위는 음식섭취와 위운동에 따라 위치가 달라지기 때문입니다.
이 외에 대체요법이나 보완요법 등은 효과가 있다는 과학적 근거를 판단할만한 연구가 아직 충분하지 않은 상태이므로 환자에게 권하지 않습니다. 따라서 보완대체요법을 선호하여 기존의 의학적 치료를 미루거나 중단하는 경우 오히려 환자에게 해가 될 수 있으므로, 보완대체요법을 고려하는 경우 반드시 주치의 또는 전문 의료진과의 논의를 통하여 신중히 결정함으로써 사용에 따른 위험을 최소화해야 합니다.
조기 위암 중에서 점막에 국한되어 있으며 크기가 2cm이내로 작고, 세포의 분화도가 좋은 암은 내시경을 이용한 절제로 치료할 수 있습니다. 이를 내시경적 점막하박리술이라 하는데, 수면내시경 방식으로 30~60분 정도 걸립니다. 내시경으로 병변 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 위점막을 부풀리고, 내시경 기구들을 이용하여 병변을 잘라내는 것입니다. 암을 도려내어 생긴 궤양은 한 달쯤 위궤양 약을 복용하면 아물고, 시술 후 2~3일 만에 퇴원할 수 있습니다. 이 치료법은 정상적인 위를 그대로 지니고 생활할 수 있어서 삶의 질이 손상되지 않는다는 것이 장점입니다.
[ 내시경적 점막하박리술 ]
위암이 다른 곳으로 퍼지지 않고 위와 그 주위의 국소 림프절에 국한되어 있을 때, 즉 수술로써 모두 제거할 수 있는 범위 안에 있을 때 수술을 시행합니다. 내시경치료의 범위를 벗어나는 조기위암부터 3기 위암까지가 해당되며, 수술은 현재까지 위암의 가장 기본적인 치료 방법입니다.
위암 수술의 목표는 암의 완전한 절제와 절제 후 적절한 장문합으로 식생활과 영양 섭취에 가능한 한 문제가 없도록 하는 것입니다. 문합술은 ‘연결술’이라고도 하며, 몸속의 장기들(위와 장, 장과 장, 혈관과 혈관)을 잇는 수술을 가리킵니다.
수술의 기본 원칙은 다음과 같습니다.
수술을 한다고 하면 ‘혹만 떼어내는 것’으로 생각하는 수가 많습니다. 그러나 눈에 보이는 암 덩이 주위로 암세포가 미세하게, 현미경적으로 퍼져 있을 수 있으므로 조기 위암의 경우 암 주위로 최소 2cm, 진행성 암은 최소 3cm 이상 떨어진 부위까지 절제를 해야 안전합니다.
위하부에 생긴 암은 아래쪽 3분의 2정도를 절제하는 위아전절제술(subtotal gastrectomy)을 시행합니다. 그러나 위의 상부에 생긴 암은 위 전체를 절제하는 위전절제술(total gastrectomy)을 시행하는 것이 일반적이고, 상부에 생겼으나 조기위암인 경우 근위부절제술을 하기도 합니다.
위암이 진행될수록 암세포는 주변 림프절을 통해 다른 곳으로 이동합니다. 림프절 전이 여부는 수술 전 검사에서 정확히 알 수 없으므로 수술 시 위 병변뿐 아니라 주변 림프절까지 광범위하게 절제해야 합니다.
림프절들은 위 주위의 결합조직(동물체의 기관 및 조직 사이를 메우고 이들을 지지하는 조직으로, ‘결체조직’이라고도 합니다)에 포함되어 있고 림프관들이 그물처럼 연결되어 있으므로, 수술 중 암세포가 떨어져 나가 전이되는 것을 막기 위해 위와 한 덩어리로 절제해야 합니다. 즉 림프절을 따로따로 떼어내는 게 아니라 위 주위 혈관, 췌장, 대장 장간막(腸間膜, 위장관을 배벽에 고정하는 두 겹의 복막) 등에 연결되어 붙어 있는 모든 결합조직을 가장자리부터 박리해서 한꺼번에 떼어냅니다.
위암 수술은 접근방법에 따라 개복수술, 복강경수술, 로봇수술로 나누고, 수술 범위에 따라 아전절제(subtotal gastrectomy), 전절제 (total gastrectomy), 근위부 아전절제 (proximal gastrectomy) 등으로 나눌 수 있습니다. 그리고 기능 보존 여부 등에 따라 유문부(pylorus, 위 아래쪽의 십이지장과 연결되는 부분) 보존수술, 고전적인 수술 등으로 분류할 수 있습니다.
1.개복 위절제수술
1881년 독일의 테오도어 빌로트(Theodor Billroth)가 암에 걸린 위를 절제하는 데 처음으로 성공한 이래 위절제는 위암 치료의 근간으로 발전해 왔습니다. 현재 가장 보편적으로 시행되는 수술 방법입니다.
적응증
적응증이란 “어떠한 약제나 수술 등에 의하여 치료 효과가 기대되는 병이나 증상”이란 뜻으로 의료인들이 자주 쓰는 용어입니다. 개복 위절제수술의 적용 대상은 조기 위암, 그리고 진행성 위암 중 복막이나 간, 폐 등의 원격전이나 대동맥 주위 림프절 전이가 없는 경우입니다.
수술 방법
개복 위절제술은 전통적인 수술 방법으로 명치부터 배꼽 부위까지 복부를 절개하고 암이 포함된 위와 그 주위의 림프절을 광범위하게 절제하는 방법입니다. 위에 암이 발생하면 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가기 때문에, 위절제 시에 반드시 림프절 절제도 해야 병기 결정을 정확히 하고 치료 효과를 높일 수 있습니다. 림프절을 절제하더라도 신체의 기능에 크게 문제되는 것은 없습니다.
위아전절제술(Subtotal gastrectomy)
위아전절제술은 위의 중간 이하 아랫부분에 암이 발생한 경우에 적용하는 수술법입니다. 위 상부의 일부를 남기고는 그 아래쪽 단면을 십이지장(샘창자) 혹은 십이지장 바로 다음 부분인 공장에 문합하는 것으로, 위의 소화기능이 일부 보존되는 장점이 있습니다. 위암의 3분의 2가 위 하부에 생기는 만큼 위아전절제술은 가장 흔한 위 수술 방식이라 할 수 있습니다.
[ 위아전절제술 ]
위전절제술(total gastrectomy)
위 전반에 암이 퍼졌을 때, 또는 위의 상부에 암이 있을 때 전절제를 하게 됩니다. 식도와 연결되는 부위에서부터 위를 전부 절제한 뒤 식도와 공장(jejunum)을 연결합니다. 수술 범위가 크고 식도-공장 연결부위의 누출이 발생할 수 있어 합병증 발병률이 높습니다.
[ 위전절제술 ]
근위부 위아전절제술(proximal gastrectomy)
암이 위의 윗부분 즉 근위부에 있을 때 위 전체가 아닌 윗부분만을 절제하고 아래쪽은 살리는 수술을 할 수도 있습니다. 이를 근위부 위아전절제술이라고 합니다.
그러나 이 수술은 림프절 절제 범위가 제한되므로 조기위암일 때만 제한적으로 고려할 수 있습니다. 식도와 남은 위를 바로 연결하면 역류가 발생할 수 있는데, 이를 방지하기 위해 최근에는 식도에서 공장을 먼저 연결한 뒤 공장에 남은 위를 연결하는 수술(double track reconstruction)도 시행되고 있습니다.
병합절제
합병절제술이라고도 하며, 위뿐 아니라 주위의 다른 장기도 같이 떼낸다는 뜻입니다. 위암이 위벽을 뚫고 나와 간, 췌장, 비장, 대장 등 근처의 장기를 침범했을 때 위장과 함께 침범된 장기들을 같이 제거하는 수가 있습니다. 침범된 장기를 합병절제 했을 때 그렇지 않은 경우에 비하여 치료 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 단, 다른 곳에 원격 전이가 없고, 대동맥 주위의 림프절에도 전이가 되지 않았을 때에 한하여 시행합니다. 또한 수술 범위가 커서 수술 후 합병증이 생기는 경우가 많으므로, 환자의 상태를 고려하여 수술 여부를 신중하게 결정해야 합니다.
[ 병합절제 ]
2.복강경 위절제수술 (laparoscopic gastrectomy)
일본 오이타대(大分大) 기타노 세이고(北野正剛) 교수 등에 의해 1994년 처음 보고된 이래로 위암에서도 복강경(laparoscope)을 이용한 수술이 이루어지고 있습니다. 복강경수술이란 배를 크게 열지 않고 작은 구멍들만을 내어 몇 개의 관(투침관)을 복강에 삽입한 뒤, 그것을 통해 복강경 및 수술기구들을 넣어 모니터 화면을 보면서 수술하는 방법입니다. 따라서 기존의 개복수술에 비해 통증이 적고 흉터가 작으며 회복이 빠른 장점이 있습니다.
[ 복강경 수술의 예 ]
적응증
복강경수술은 개복 수술에 비해 접근성이 떨어지므로 림프절 절제에 있어 한계가 있을 수 있습니다. 1994년 이후 여러 연구를 통해 복강경 수술의 안정성이 검증되었고, 대규모 임상시험을 거쳐 조기위암에서는 복강경 수술의 안정성이 확립되었습니다. 그래서 복강경은 주로 조기위암에서 적용되고 있습니다. 진행성 위암에 대해서는 현재 대규모 임상연구들이 진행 중이며 일부 연구에서는 진행성 위암에서도 복강경 위 절제술의 안정성이 보고되었습니다. 향후 추가적인 연구결과에 따라 몇 년 후 진행성 암에서의 적용여부가 결정될 것으로 예상됩니다.
수술 방법
위를 절제하는 수술 원칙은 개복수술과 다르지 않으며, 배에 작은 구멍만을 내고 그것을 통해 기구를 넣어 모니터로 배 안을 보면서 수술하는 방법입니다. 모니터를 통해 병변을 크게 볼 수 있어 환부를 세밀하게 박리하게 되고 그 결과 조직 손상 및 출혈이 적습니다. 초기에는 위절제 후 절제된 위조직을 꺼내기 위해 4~6cm의 작은 절개창을 내어, 이곳을 통해 위조직을 꺼내고 장을 연결하였습니다. 최근에는 문합까지 모든 수술과정을 복강 내에서 다 하고 절제된 위조직은 배꼽 절개창을 확장하여 꺼내기 때문에 복부에 수술 상처가 거의 없습니다.
3.위암의 로봇 수술
복강경수술처럼 아직 조기 위암의 경우에만 시행하고 있는 로봇수술은 2005년 처음 한국에 도입된 이후 시행 건수가 점차 증가해 왔습니다. 복강경수술의 단점을 극복한 방법으로, 수술 기구를 복강 안에서 여러 각도로 자유롭게 꺾을 수 있고 3차원 영상을 보면서 하기 때문에 보다 정밀한 수술이 가능합니다. 그러나 장비의 가격이 비싸고, 아직 검증이 충분하게 이루어지지 않아서 보험 적용이 되지 않기 때문에 고액의 수술비를 환자가 부담해야 한다는 단점이 있습니다. 또한 일반적인 복강경 수술에 비하여 재원 일수, 합병증 등의 임상적 장점이 아직 입증되지 않은 상태로 위암수술에서 로봇 수술의 적용에 관해서는 더 많은 연구가 필요한 상태입니다.
[ 로봇 수술의 예 ]
[ 로봇 수술의 예 ]
4.기능 보존 수술
위아전절제술은 유문부(pylorus, 위 아래쪽의 십이지장과 연결되는 부분)를 절제하게 되므로 수술 후 위절제증후군(혹은 덤핑신드롬, dumping syndrome) 을 겪을 수 있습니다. 즉, 정상적으로는 음식이 위에 저장되어 있으면서 충분히 소화된 상태로 소장으로 천천히 내려가야 하는데, 이를 조절하는 유문이 없어 음식이 소장으로 빨리 내려가면서 복통, 설사, 어지러움, 저혈당 등 다양한 증상이 생기는 것을 말합니다. 기능보존수술은 이러한 위절제증후군을 줄이기 위해 유문을 살리는 수술을 말합니다.
유문보존수술 (pylorus preserving gastrectomy)
유문보전수술은 유문의 기능을 보전하여 위절제증후군 (덤핑신드롬)을 줄이고 영양섭취를 향상시킬 수 있다는 장점이 있습니다. 그러나 종양이 유문에 있거나 유문근처에 있으면 시행할 수 없고, 유문주변의 림프절절제 또한 제한되므로 위의 중간부분에 있는 조기 위암에서만 시행할 수 있습니다. 이러한 단점으로 인해 현재 널리 시행되지 않고 있으나 지속적인 연구가 진행되고 있습니다.
[ 유문보존수술 ]
복강경 설상절제수술
종양이 있는 부위에서 2~3cm의 거리만 두고 위의 일부만 설상(楔狀)으로, 즉 쐐기 모양으로 떼어내는 수술입니다. 이 수술은 림프절 절제가 필요 없는 위점막하종양에서 시행하는 수술이며, 통상적인 위암에서는 시행되지 않습니다.
[ 복강경 설상절제수술 ]
위암에서 항암요법은 크게 세 가지 역할을 합니다.
첫번째는 수술 후 재발을 방지하고자 시행하는 보조 항암요법(adjuvant treatment)입니다. 2기 또는 3기의 진행암에서는 수술로 완전히 절제했다 하더라도 40~60% 정도에서 재발합니다. 이러한 재발을 줄이고자 항암치료를 하고, 실제 대규모의 연구결과 보조적 항암치료를 한 환자에게서 하지 않은 환자에 비해 3년 무재발 생존율(재발 없이 살아있을 확률)이 약 10-20% 증가, 5년 전체 생존율이 약 10-20% 상승되었습니다.
둘째, 수술 전 항암치료를 통하여 완전절제의 가능성을 높여 치료의 효과를 높이는 역할의 선행 항암요법(preoperative or neoadjuvant treatment)이 있습니다. 현재 미국, 유럽에서는 이러한 항암요법이 잘 시행되고 있으나 우리나라의 경우 외과 수술 기법이 매우 발달하여 국내에서는 많이 시행되고 있지는 않습니다. 하지만, 다학제적 논의를 통하여 이러한 선행항암요법이 앞으로 국내에서도 중요한 역할을 할 수 있습니다.
셋째, 수술적 치료가 불가능할 때 고식적 항암요법(palliative treatment)으로 이용됩니다. 수술적 치료가 불가능하다는 것은 일반적으로 원격전이를 동반한 4기이거나, 기술적으로 완전절제가 어려운 경우를 이야기 합니다. 일반적으로 이러한 경우 항암치료를 통해 암의 성장을 억제하고 생존기간을 증가시키며, 삶의 질을 증가시킬 수 있습니다.
: 광범위 림프절 절제를 포함한 근치적 위암절제술 후 재발의 위험도를 낮추기 위한 항암치료입니다. 수술 후 병리학적 2기, 3기 환자에게서 시행합니다. 일반적으로 수술 후 8주 이내에 시작하게 됩니다. 현재 국내에서는 경구항암제 단독요법 혹은 경구항암제와 주사항암제의 병용요법 중 하나를 선택하게 됩니다. 경구항암제 단독요법은 티에스-원(TS-1)이란 경구항암제를 12개월간 복용하게 됩니다. 경구항암제와 주사항암제 병용요법은 카페시타빈(capecitabine, 경구제)과 옥살리플라틴(oxaliplatin, 주사제) 요법으로, 6개월 요법입니다. 일반적으로 이 두 치료 중에서 환자의 임상적 상태에 맞춰서 결정하는 경우가 대부분입니다.
: 선행 항암요법은 항암치료를 통하여 원발암 및 주변 림프절을 축소시켜서 수술 시 암의 완전 절제의 확률의 향상시키고 미세암세포의 제거를 통해 재발률을 낮추며 생존기간을 연장시키기 위한 목적의 항암치료입니다. 전세계적으로 위암 치료의 패턴은 약간씩 상이한데, 선행 항암요법은 서구권에서 주로 치료로 이용되고 국내에서는 선별된 환자들에게서 주로 시행되고 있습니다. 주로 2가지 혹은 3가지 약제의 병용요법이 이용되는 경우가 많습니다. 최근 국내의 연구결과, 도세탁셀(docetaxel)/옥살리플라틴(oxaliplatin)/티에스-원(TS-1) 3제병용 선행 항암요법이 병의 재발 위험도를 감소시키고 생존기간의 연장을 보였습니다.
절제불가능/재발성/전이성 위암의 가장 중요한 치료는 항암치료이며, 이를 고식적 항암치료라고 부릅니다. 항암치료는 암의 호전시켜 악화를 막고 생존기간 및 예후를 증진시키고, 암으로 인한 증상의 개선을 통해 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 합니다. 고식적 항암치료의 시작을 결정하는데 있어 HER2라는 표적여부를 가장 먼저 확인하게 됩니다. HER2 단백질의 과발현이 종양조직에서 확인되는 경우를 HER2 양성이라고 부르며, 이러한 경우 현재 표준치료는 허셉틴(trastuzumab-HER2 표적항암제) + 카페시타빈(capecitabine, 혹은 5-FU) + 시스플라틴(cisplatin) 병용요법이 표준치료입니다. 3주 간격으로 투약하게 됩니다. HER2 음성인 경우, 여러 가지 약제가 사용될 수 있지만 국내에서는 보통 두 가지 약제의 병용요법이 가장 흔하게 사용되며, 특히 옥살리플라틴(oxaliplatin) 기반의 병용요법이 선호됩니다. 주로 카페시타빈+옥살리플라틴(3주 간격), 혹은 5-FU+옥살리플라틴(2주 간격)의 요법이 가장 많이 사용됩니다. 최근 면역항암제인 니볼루맙(nivolumab)을 이 두 가지 요법에 추가하는 경우 생존기간의 개선을 보여 표준치료로 자리잡았습니다. 특히 PD-L1이라는 단백질이 종양조직에서 과발현된 경우 더욱더 두드러진 생존기간의 개선을 보였으며, 현재 PD-L1 발현 5점 이상(PD-L1 CPS 5 이상)인 경우 급여적용도 받을 수 있습니다.
상기에서 언급한 치료를 처음 시작한다는 치료라는 의미로 1차 항암치료라고 부릅니다. 1차 항암치료에 실패하여 암이 악화되는 경우 2차 항암치료를 진행하게 됩니다. 국내에서는 라무시루맙(ramucirumab) + 파클리탁셀(paclitaxel) 병용요법이 가장 흔히 이용되고 있으며, 그 외 다른 약제들도 치료에 이용될 수 있습니다. 이후 3차 항암치료도 임상적인 이득을 보인다는 연구들이 많이 있어 이전에 치료받지 않았던 약제를 통해 치료에 많이 이용되고 있습니다.
항암치료는 어떠한 한 가지 기준을 갖고 치료를 하는 것이 아니라, 환자의 임상적 상태, 수행능력 및 암의 특성과 같은 여러 가지를 고려하여 치료하게 됩니다. 담당의사 선생님과 충분한 상의를 통하여 시행하는 것이 중요하겠습니다.
[위 콘텐츠는 대한종양내과학회의 참여로 제작되었습니다]
방사선치료는 위암에서는 거의 사용되지 않습니다. 그러나 위암 수술이 어려운 미국 등에서는 방사선치료를 시행하고 있는데, 우리나라에서도 현재 방사선치료에 대한 임상연구를 시행하고 있습니다. 따라서 임상연구 결과에 따라 향후 치료 방침이 달라질 수 있습니다. 한편 방사선치료는 위암이 척추 등 고정된 장기(뇌, 척추 등)에 전이되었을 때 암의 진행을 막고 통증을 완화하기 위해 시행할 수 있습니다.
- 위 콘텐츠는 대한위암학회의 참여로 제작되었습니다 -
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