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치료방법

내시경 점막하박리술(Endoscopic submucosal dissection)

조기 위암 중 크기가 2cm 이하이고, 세포 분화도가 좋은 경우, 배를 열지 않고 내시경만으로 암을 도려냅니다. 이를 ‘내시경 점막하박리술’이라 하는데, 수면내시경 방식으로 30~60분 정도 걸립니다. 내시경으로 병변 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 위점막을 부풀리고, 내시경 기구들을 이용하여 암을 잘라내는 것입니다. 암을 도려내어 생긴 궤양은 한 달간 위궤양약을 복용하면 아물고, 시술 후 2~3일 만에 퇴원할 수 있습니다. 이 치료법은 전신마취가 불필요하며 정상적인 위를 그대로 지니고 생활할 수 있어서 삶의 질이 손상되지 않는다는 것이 장점입니다. 그러나 모든 환자가 내시경 시술로 완치되는 것은 아니며, 조직검사 결과에 따라 추가적인 수술이 필요할 수도 있습니다.

수술

위암이 다른 장기로 전이되지 않고 위와 그 주위의 국소 림프절에 국한되어 있을 때, 즉 수술로써 암세포를 모두 제거할 수 있는 범위 안에 있을 때 수술을 시행합니다. 내시경 점막하박리술 치료의 범위를 벗어나는 조기위암부터 3기 위암까지가 해당하며, 수술은 위암의 가장 기본적인 치료법입니다. 위암 수술의 목표는 암을 완전히 제거하고, 수술 후 적절한 장문합으로 식생활과 영양 섭취에 가능한 문제가 없도록 하는 것입니다.

수술한다고 하면 ‘혹만 떼어내는 것’으로 생각하는 수가 많습니다. 그러나 눈에 보이는 암 덩이 주위로 암세포가 미세하게 현미경적으로 퍼져 있을 수 있고, 위주변의 림프절로 전이 가능성이 있어 일차 암 병변보다 더 광범위한 절제를 시행합니다. 위하부에 생긴 암은 아래쪽 3분의 2정도를 절제하는 위아전절제술(subtotal gastrectomy)을 시행하고, 위의 상부에 생긴 암은 위 전체를 절제하는 위전절제술(total gastrectomy)이나 근위부절제술을 시행하기도 합니다.

위암이 진행될수록 암세포는 주변 림프절 전이 가능성이 높아지고, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사에서 정확히 알 수 없으므로 수술 시 위뿐만 아니라 주변 림프절까지 광범위하게 절제해야 합니다. 림프절은 위 주위의 결합조직에 포함되어 있고 림프관들이 그물처럼 연결되어 있으므로, 수술 중 암세포가 떨어져 나가 전이되는 것을 막기 위해 위와 한 덩어리로 절제해야 합니다. 즉 림프절을 따로따로 떼어내는 게 아니라, 위 주위 혈관, 췌장, 대장 장간막(위장관을 배벽에 고정하는 두 겹의 복막) 등에 연결되어 붙어 있는 모든 결합조직을 가장자리부터 박리해서 한꺼번에 떼어냅니다.

위암 수술은 접근방법에 따라 개복수술, 복강경수술, 로봇수술로 나눕니다. 최근에는 회복이 빠른 복강경수술과 정밀한 로봇수술이 널리 시행됩니다.

① 개복 위절제술은 전통적인 수술법으로, 명치부터 배꼽 부위까지 복부를 절개하고 암이 포함된 위와 그 주위의 림프절을 광범위하게 절제하는 방법입니다.
② 복강경 위절제술은 배를 크게 열지 않고 작은 구멍들만을 내어 몇 개의 관(투관침)을 복강에 삽입한 뒤, 그것을 통해 복강경 카메라와 수술기구를 넣어 모니터 화면을 보면서 수술하는 방법입니다. 따라서 기존의 개복 수술에 비해 동등한 수술 성적을 유지하면서도 통증이 적고 흉터가 작으며 회복이 빠른 장점이 있습니다.
③ 로봇을 이용한 위절제술은 복강경 수술의 단점을 극복한 방법으로, 수술 기구를 복강 안에서 여러 각도로 자유롭게 꺾을 수 있고 3차원 영상을 보면서 수술하기 때문에 보다 정밀한 수술이 가능합니다. 그러나 장비의 가격이 비싸고, 아직 검증이 충분하게 이루어지지 않아서 보험 적용이 되지 않기 때문에 고액의 수술비를 환자가 부담해야 한다는 단점이 있습니다.

위암 수술은 절제 범위에 따라 위아전절제술, 위전절제술, 근위부절제술 등이 있고, 유문을 보존하는 유문부 보존수술 등이 있습니다.

① 위아전절제술(Subtotal gastrectomy)
위아전절제술은 위의 중간 이하 아랫부분에 위암이 발생한 경우에 적용하는 수술입니다. 위 상부의 일부를 남기고는 그 아래쪽 단면을 십이지장 또는 십이지장 바로 다음 부분인 공장(jejunum)에 문합하는 것으로, 위의 소화기능이 일부 보존되는 장점이 있습니다. 위암의 2/3가 위 아랫부분에 생기는 만큼 위아전절제술은 가장 흔한 위 수술법이라 할 수 있습니다.

② 위전절제술(total gastrectomy)
위 전반에 암이 퍼졌을 때 또는 위의 상부에 암이 있을 때에는 위전절제술을 하게 됩니다. 식도와 연결되는 부위에서부터 위를 전부 절제한 뒤 식도와 공장(jejunum)을 연결합니다. 수술 범위가 크고 식도-공장 연결부위의 누출이 발생할 수 있어 합병증 발병률이 상대적으로 높습니다.

③ 근위부 위절제술(proximal gastrectomy)
암이 위의 윗부분, 즉 근위부에 있을 때 위 전체가 아닌 윗부분만을 절제하고 아래쪽은 살리는 수술을 할 수도 있습니다. 이를 근위부 위절제술이라고 합니다. 그러나 이 수술은 림프절 절제 범위가 제한되므로 주로 조기 위암일 때 고려할 수 있습니다.

④ 병합절제술
합병절제술이라고도 하며, 위뿐 아니라 주위의 다른 장기도 같이 떼어낸다는 뜻입니다. 위암이 위벽을 뚫고 나와 간, 췌장, 비장, 대장 등 근처의 장기를 침범했을 때 위장과 함께 침범된 장기들을 같이 제거하는 경우가 있습니다. 침범된 장기를 합병 절제했을 때는 그렇지 않은 경우에 비해 치료 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 단, 다른 곳에 원격 전이가 없고, 대동맥 주위의 림프절에도 전이가 되지 않았을 때만 시행합니다. 또한 수술 범위가 커서 수술 후 합병증이 생기는 경우가 많으므로, 환자의 상태를 고려하여 수술 여부를 신중하게 결정해야 합니다.

⑤ 유문보존수술 (pylorus preserving gastrectomy)
위아전절제술은 유문부(위 아래쪽의 십이지장과 연결되는 부분)를 절제하므로, 수술 후에 음식물이 위에 충분히 머무르지 못한 채 문합된 창자로 중력에 의해 흘러내려 갑니다. 만약 급하게 식사한다면 다량의 음식물이 소화되지 않은 채 창자로 유입되며 발생하는 위절제증후군(덤핑증후군, dumping syndrome)을 경험할 수 있습니다. 복통, 설사, 어지러움, 저혈당 등을 포함한 다양한 증상이 생길 수 있으며, 이러한 위절제증후군을 줄이기 위해 유문을 절제하지 않고 보존하는 기능보존수술로서 유문보전수술을 시행할 수 있습니다.

유문보전수술은 유문의 기능을 보전하여 위절제증후군을 줄이고 영양섭취를 향상시킬 수 있다는 장점이 있습니다. 그러나 종양이 유문에 있거나 유문 근처에 있으면 시행할 수 없고, 유문 주변의 림프절 절제 또한 제한되므로 위의 중간부분에 있는 조기 위암에서만 시행할 수 있습니다. 이러한 단점으로 인해 현재 널리 시행되지 않고 있으나, 지속적인 연구를 진행하고 있습니다.

⑥ 복강경 설상절제술
종양이 있는 부위에서 2~3cm의 거리만 두고 위의 일부만 설상(楔狀), 즉 쐐기 모양으로 떼어내는 수술입니다. 이 수술은 림프절 절제가 필요 없는 위점막하 종양에서 주로 시행하는 수술입니다. 최근에는 위암 병소 근처의 림프절 전이가 없는 조기 위암 환자를 대상으로 활발한 연구가 진행되고 있습니다.

항암화학요법

① 보조 항암화학요법(adjuvant treatment)
광범위 림프절절제술을 포함한 근치적 위암절제술 후 재발의 위험도를 낮추기 위한 항암치료입니다. 위암의 2기 또는 3기의 진행암에서는 수술로 완전히 절제하더라도 40~60%에서 재발하는데, 이러한 재발을 줄이고자 항암화학요법을 시행합니다. 실제 대규모의 연구결과, 보조 항암화학요법을 한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 3년 무재발생존율(재발 없이 살아있을 확률)이 약 10~20%가 증가하였고, 5년 전체 생존율도 약 10~20%가 상승되었습니다.

일반적으로 수술 후 8주 이내에 시작합니다. 현재 국내에서는 경구항암제 단독요법 또는 경구항암제와 주사항암제의 병용요법 중 하나를 선택합니다. 경구항암제 단독요법은 티에스-원(TS-1)이란 경구항암제를 12개월간 복용하게 됩니다. 경구항암제와 주사항암제 병용요법은 카페시타빈(capecitabine, 경구제)과 옥살리플라틴(oxaliplatin, 주사제)을 3주 간격으로 6개월간 투여합니다. 일반적으로 환자의 건강상태와 질병상태를 고려하여 둘 중 하나의 방법을 선택합니다.

② 선행 항암화학요법(neoadjuvant treatment)
수술 전 항암화학요법을 통하여 암의 크기 및 주변 림프절을 축소시켜서 수술 시 암을 완전히 제거할 확률을 높이고 눈에 보이지 않는 암세포도 제거함으로써 재발률을 낮추며 생존기간을 연장시키기 위한 목적의 항암치료입니다. 미국, 유럽에서는 이러한 항암화학요법이 잘 시행되고 있으나 우리나라의 경우 외과 수술이 매우 발달하여 국내에서는 많이 시행되고 있지는 않습니다. 다만 다학제적 논의를 통하여 선행 항암화학요법이 필요하다고 선별된 환자에게 주로 시행되고 있습니다.

주로 2가지 또는 3가지 항암제를 병용합니다. 연구결과, 도세탁셀(docetaxel) / 옥살리플라틴(oxaliplatin) / 티에스-원(TS-1)의 3가지 약제를 이용한 선행 항암화학요법이 암의 재발 위험도를 감소시키고 생존기간의 연장을 보였습니다.

③ 고식적 항암화학요법(palliative treatment)
수술이 불가능하거나 재발한 위암, 원격전이가 있는 위암은 고식적 항암화학요법을 합니다. 이러한 경우 항암화학요법을 통해 암의 성장을 억제하고 생존기간을 증가시키며 암으로 인한 증상을 개선시켜 삶의 질을 향상시키는 것이 목적입니다. 최근에는 환자의 유전자 특성(HER2, CLDN18.2, PD-L1 등)에 맞춘 표적치료제와 면역항암제가 도입되어 치료효과가 크게 향상되었습니다.

고식적 항암화학요법을 결정하는데 HER2라는 표적인자의 발현여부가 가장 중요합니다.
HER2 단백질의 과발현이 종양조직에서 확인된 경우를 HER2 양성이라고 부르며, 이런 경우 허셉틴(trastuzumab/HER2 표적항암제) + 카페시타빈(capecitabine 또는 5-FU) + 시스플라틴(cisplatin) 병용요법을 3주 간격으로 투약하는 것이 표준치료였습니다. 최근에는 PD-L1이 양성인 경우, 이 조합에 펨브로리주맙(pembrolizumab)까지 추가하는 것이 더 좋은 치료효과를 보여 점차 사용이 늘어나고 있습니다.

HER2 음성이라면 여러 약제가 사용할 수 있지만 국내에서는 두 가지 약제의 병용요법이 가장 흔하게 사용되며, 특히 옥살리플라틴(oxaliplatin) 기반의 병용요법이 선호됩니다. 주로 카페시타빈과 옥살리플라틴을 3주 간격으로 투약하거나 5-FU와 옥살리플라틴을 2주 간격으로 투약하는 요법이 가장 많이 사용됩니다. 최근 면역관문억제제인 니볼루맙(nivolumab) 또는 펨브로리주맙(pembrolizumab)을 이 두 가지 요법에 추가하는 경우 생존기간의 연장을 보여 표준치료로 자리 잡았습니다. 특히 PD-L1이라는 단백질이 종양조직에서 과발현된 경우 더욱 두드러진 생존기간의 연장을 보였으며, 현재는 각 약제별 PD-L1 발현 기준을 만족하는 경우 급여적용도 받을 수 있습니다.

일부 환자에서 CLDN18.2라는 새로운 표적이 발현되는 경우가 있는데, 아직 급여 적용은 안 되지만 졸베툭시맙(zolbetuximab)이라는 표적치료제를 표준항암화학요법과 병용하면 치료효과가 좋아지는 것으로 확인되어 점차 사용이 늘고 있습니다.

위에서 언급한 항암화학요법은 처음 시작하는 치료라는 의미로 ‘1차 항암치료’라고 부릅니다. 1차 항암치료에 실패하여 암이 악화되는 경우 ‘2차 항암치료’를 진행합니다. 국내에서는 라무시루맙(ramucirumab) + 파클리탁셀(paclitaxel) 병용요법이 가장 흔히 이용되고 있으며, 그 외의 다른 약제들도 치료에 이용될 수 있습니다. 이후 ‘3차 항암치료’도 임상적인 효과가 있다는 연구들이 많이 있어 이전에 치료받지 않았던 약제를 치료에 많이 이용하고 있습니다. HER2 양성인 위암에는 3차 치료제로 트라스투주맙 데룩스테칸(trastuzumab deruxtecan)이라는 새로운 표적치료제가 급여적용이 되기 시작하였습니다.

항암화학요법은 어느 한 가지 기준을 가지고 치료하는 것이 아니라, 환자의 임상적 상태, 수행능력 및 암의 특성과 같은 여러 가지를 고려하여 치료합니다. 담당의사와 충분한 상의하여 시행하는 것이 중요하겠습니다.

방사선치료

방사선치료는 위암의 치료법으로 거의 사용하지 않습니다. 그러나 위암 수술이 어려운 미국 등에서는 방사선치료를 시행하고 있는데, 우리나라에서도 현재 방사선치료에 대한 임상연구를 시행하고 있습니다. 따라서 임상연구 결과에 따라 향후 치료 방침이 달라질 수는 있습니다. 한편 방사선치료는 위암이 뇌나 척추 등에 전이되었을 때 암의 진행을 막고 통증을 완화하기 위해 시행할 수 있습니다.