암이 진행된 정도와 발생 부위, 크기 등에 따라 수술과 항암화학요법, 방사선치료, 항호르몬요법을 적절히 조합하여 치료합니다
대부분의 경우 ‘수술→수술 후 보조요법(보조항암화학요법→방사선치료/항호르몬요법)’의 순으로 치료합니다.
그러나 종양이 클 경우에 먼저 그 크기를 줄여 놓고 수술을 하기 위해서 또는 유방암이 초기 단계가 아니라 진행성 유방암으로 평가되는 경우, 전신치료의 개념인 선행 항암화학요법을 수술 전에 시행하기도 합니다.
항암화학요법, 항호르몬요법, 방사선치료를 적절히 이용하여 증상완화를 목적으로 유방암의 진행을 최대한 막고 삶의 질을 높입니다. 치료방법은 환자의 상태에 따라 결정됩니다.
현재 유방암의 수술 부위는 유방암이 위치하는 유방과 같은 쪽의 액와부(겨드랑이) 림프절 수술로 나눌 수 있습니다. 또한 유방에 대한 수술 방법은 전체 유방을 제거하는 유방 전절제술과 유방을 부분적으로 제거하는 유방 보존적 절제술이 있습니다. 겨드랑이 림프절 수술의 방법은 림프절 전체를 절제하는 림프절 곽청술과 림프절 조직검사를 의미하는 감시림프절 생검술이 있습니다.
유방 보존적 절제술은 유방을 부분적으로 제거하는 수술입니다. 과거에는 유방암이 진단되면 유방을 전체를 제거하는 유방 전절제술만이 수술의 방법이었으나 현재는 유방암의 조기 진단률이 높아짐에 따라 수술로 절제하는 부위를 최소화하는 유방보존술의 시행이 크게 증가하고 있습니다. 몇몇 대규모 연구 결과 유방의 보존적 절제술과 전절제술이 재발률과 생존율에서 별 차이가 없는 것으로 나타났고, 정기 검진을 받는 사람이 점점 더 많아지는 만큼 앞으로도 보존적 절제술의 시행은 계속 늘어날 전망입니다. 다만, 반드시 방사선치료가 뒤따라야 국소 재발을 줄일 수 있습니다.
유방 보존적 절제술은 유방암의 크기가 유방 전체의 크기에 비하여 작고 비교적 유방의 한 부분에 모여 있는 경우에 가능합니다. 수술 시 유방암을 포함하면서 정상조직을 일부 포함하여 안전거리를 확보한 상태로 부분적으로 절제를 하게 됩니다.
[ 유방 보존적 절제술 ]
과거에는 유방암 환자에게 유방전체와 유방 아래에 존재하는 근육도 제거하는 수술을 시행하였으나 현재 유방암 환자에서 유방전체를 제거하는 전절제술의 방법은 변형근치절제술로이며, 대흉근에 암이 침윤하지 않았다면 그 근육을 제거하지 않는 방식입니다. 이는 팔의 사용과 기능을 고려한 것이기도 합니다. 팔에 부종이 발생하지 않고, 어깨 기능에 장애를 남기지 않으며, 대흉근을 보존하므로 쇄골 아래에 함몰 부위가 생기지 않습니다. 침습성이 아닌 상피내암에서도 전절제술을 실시하는 경우가 있습니다. 최종 조직검사 결과에 따라 종양이 크거나 림프절 전이가 있으면 추가적인 방사선치료를 하기도 합니다.
[ 유방 전절제술 ]
과거에는 유방암 환자의 경우 유방암의 같은 편의 액와부(겨드랑이) 림프절 구획을 절제하는 액와부 림프절 곽청술을 모두 시행하였습니다. 이 수술은 드물지만 수술 후 감각 신경에 이상 감각 증상이나 운동장애 또는 림프부종이 생기는 경우가 있습니다. 현재는 유방암에서 처음 만나는 림프절을 찾게 되는 감시 림프절 생검술을 초기 암에서 시행하고 있습니다.
이렇게 수술 중에 감시 림프절 생검 결과에서 유방암이 림프절로 전이가 되었다고 판단되는 경우, 필요에 따라서 액와부 림프절 곽청술을 시행하게 됩니다. 또한 유방암 초기가 아닌 진행성 유방암인 경우에는 수술범위에 따라서 액와부 림프절 곽청술을 시행하기도 합니다.
[ 액와부 림프절 곽청술 ]
우리 몸에 생긴 암은 림프관과 림프절을 따라 주변으로 전이되는 경우가 많습니다. 림프관을 따라 번진 암세포는 림프절에 정착하여 커집니다. 번지는 양상이 순차적이어서 처음 만나는 림프절에 먼저 암이 정착하고, 이어 다음 단계 림프절로 번져 가는 것이 일반적입니다. 따라서 첫 림프절의 상태를 확인하면 두 번째 이후 림프절의 전이 상태를 짚을 수 있기 때문에 ‘감시림프절’이라는 이름이 붙었습니다.
유방암에서 감시림프절이 중요한 이유는 겨드랑이 전체를 수술하지 않고 작은 절개창을 통해 떼어낼 수 있기 때문입니다. 감시림프절 수술(감시림프절 생검술)을 잘 활용하면 광범위한 겨드랑이 림프절 절제술을 피할 수 있고 그만큼 수술 부작용도 줄이게 되므로 현재 유방암 수술에서 널리 이용됩니다.
감시림프절 수술에서는 대개 1~3개 정도의 림프절을 제거하며, 림프절 전이가 있어서 겨드랑이 림프절 절제술을 시행하는 경우에는 겨드랑이 부위의 림프절 대부분이 제거됩니다.
감시림프절 수술을 받은 환자는 겨드랑이림프절 절제술을 받은 경우에 비해 림프부종이나 장액종이 생길 확률이 훨씬 낮으며, 겨드랑이에 배액관을 삽입하는 경우가 드물기 때문에 입원 기간에 영향을 주지 않습니다.
감시림프절 수술에서는 감시림프절을 정확히 찾는 일이 중요합니다. 이를 위해 색소 역할을 하는 약물 혹은 방사성동위원소를 유방암 주변이나 유륜 주위에 주사합니다. 주입된 약물은 주변의 림프관을 따라 감시림프절로 흘러들어 머무르면서 일종의 염색을 해서 촬영 화면에 감시림프절이 뚜렷이 나타나게 해줍니다.
사용 약물은 종류가 다양하지만 크게 보아 색소와 방사성동위원소로 나뉩니다. 방사성동위원소는 감시림프절을 찾는 능력이 좋아 겨드랑이의 절개를 최소화하는 데 유리합니다. 환자의 상태에 따라 색소를 함께 사용하면 더 좋을 수 있습니다. 드물지만 방사성동위원소로 감시림프절이 잘 찾아지지 않거나 혼돈이 있는 경우 추가로 색소 주입을 시행하기도 합니다. 방사성동위원소를 이용하는 방법이 편리하고 정확하지만 관련시설을 갖추지 않은 병원에서는 색소를 많이 사용합니다. 감시림프절 수술은 그런 약물들의 역할보다 집도의의 수술 능력이 더 중요하기 때문에 집도의가 능숙하다면 어느 방법이든 임상적으로 사용하는 데 모자람이 없습니다.
이때 사용하는 방사성동위원소는 아주 미량이며 반감기가 짧아 하루면 거의 없어지고, 주사 부위도 수술을 하면 제거되는 곳이어서 방사성 물질에 의한 피폭은 무시할 수 있을 정도입니다.
[ 감시림프절 생검술 ]
재건술이란 유방을 절제한 후 환자 자신의 근육이나 인공 보조물을 삽입하여 가슴이 바른 모양을 갖추도록 하는 것입니다. 무엇보다 미용 효과와 심리적 만족감이 크다는 것이 이 수술의 장점입니다. 시행하는 시기에 따라 암 수술을 하자마자 곧바로 시행하는 즉시재건술과 3~6개월이 지난 뒤 시행하는 지연재건술로 구분되고, 사용되는 보형물의 종류에 따라 자기 조직(근육)을 이용하는 방법과 보형물을 이용하는 방법으로 나뉩니다. 유방보존적 절제술을 시행한 경우라도 결손이 크다면 근육을 이용하여 그 부분을 메울 수 있습니다.
유방재건술은 기본적으로 항암치료나 방사선치료에 영향을 미치지 않으나, 인공 보형물이 들어간 경우에는 방사선치료에 지장을 줄 수도 있습니다. 대개 암의 재발 가능성이 적을 때 재건술을 시행하는데, 유방을 잃은 데 따른 정신적 충격이 클 것으로 예상되는 환자들에게 그 적용 범위를 넓힐 수 있습니다.
[ 피부 보존 유방절제술 후 광배근(넓은등근)을 이용한 피판술 ]
[ 유방보존술 후의 피판술 ]
[ 자가조직을 이용한 재건술-등쪽 광배근 피막을 이용한 재건 ]
*피판술(皮瓣術): 피부와 그에 딸린 혈관 등의 조직을 옮겨 심는 수술
• 마취에서 완전히 깨어나면 몸을 움직이거나 화장실에 갈 수 있습니다. 수술한 쪽 팔 아래에 수건이나 낮은 베개를 넣어 팔을 약간 올려주는 것이 좋습니다.
• 수술 후 이틀쯤 지나면 수술 부위의 통증도 많이 줄어듭니다. 상처 소독이 끝나면 보통 이때부터 손과 어깨의 운동을 시작합니다. 많이 아프면 무리하게 운동하지 않는 게 좋습니다.
• 수술과 함께 유방재건술을 받은 사람은 이식된 조직이 안정되는 데 시간이 걸리므로 수술 후 1주일이 지난 뒤 팔운동을 시작합니다.
• 수술 부위에는 배액관(몸 안에 고인 피와 체액을 빼내는 관)을 한두 개 삽입하는 경우가 있는데, 유방이 커서 수술 부위가 클수록, 겨드랑이 림프절을 많이 제거할수록 자연히 배출액도 많아집니다. 그러니 배출액이 많다고 해서 유방암이 특히 심한 것은 아닙니다. 하루 배출량이 20~30cc 정도로 줄면 배액관을 제거하며, 이때까지 보통 7~10일쯤 걸립니다.
• 수술 후 7~10일이 지나면 검사 결과가 나옵니다. 그것을 바탕으로 최종적으로 판정한 병기와 호르몬 수용체의 분포, 나이 등을 감안하여 수술 후에 어떤 치료를 더 할지 결정합니다. 보통은 항암화학요법, 방사선치료, 항호르몬요법 중 하나 이상을 하게 됩니다.
• 샤워는 배액관을 제거한 이틀 후부터 하는 것이 좋습니다.
• 수술 부위의 상처 치료가 끝나면 항암화학요법이나 항호르몬요법, 방사선치료를 하게 됩니다. 치료 계획에 따라 6개월~1년간 치료를 하고, 치료를 마친 뒤에는 3~6개월에 한 번씩 정기 검진을 받습니다.
• 수술 후 4~6주가 지나면 수술 부위의 상처가 완전히 아뭅니다. 유방전절제술을 받은 환자들은 수술 후 3개월쯤 지나서 유방 보형물을 착용하는 것이 좋습니다.
약물요법은 유방암 환자에서 크게 세가지 목적으로 시행될 수 있습니다.
첫째는 수술 후 재발을 방지하기 위한 보조적 요법으로, 수술을 통해 종양을 완전히 제거해도 재발 가능성은 여전히 존재하기 때문에 약물요법을 통해 남아있는 미세한 암세포를 제거하고 무력화하여 재발 가능성을 줄이는 것을 목표로 합니다.
둘째는 수술 전에 약물요법을 먼저 시행하여 종양의 크기를 줄인 후 수술을 시행하는 선행 항암요법입니다. 이 경우에도 보조적 요법과 마찬가지로 체내의 미세한 암세포를 제거하여 재발 가능성을 줄이는 목적도 있습니다.
셋째는 유방암이 다른 장기로 전이되어 수술적 치료가 불가능한 경우 완화적인 목적으로 시행하는 경우로, 약물요법을 통해 암의 진행속도를 늦추고 증상을 완화시키며 생존기간을 연장하는 것이 목적입니다.
유방암 약물요법의 종류는 항호르몬요법, 항암화학요법, 표적치료로 구분됩니다. 항호르몬요법, 항암화학요법, 표적치료 중에서 어떤 약물을 선택할지는 종양의 특성에 따라 결정됩니다. 항호르몬요법은 호르몬 수용체 양성 종양에서 주로 사용되며, 항암화학요법은 항호르몬요법이 효과가 없는 경우 또는 호르몬 수용체 음성 종양에서 사용됩니다. 표적치료는 HER2(허투) 양성 종양에서 사용됩니다. 이와 더불어, 구체적으로 어떠한 약제를 사용할 지는 환자의 연령, 폐경 여부, 종양의 크기, 겨드랑이 림프절 전이 정도, 그리고 환자의 증상 및 건강상태 등을 종합적으로 고려하여 의사가 결정합니다.
항호르몬요법은 암세포의 성장을 촉진할 수 있는 호르몬이 그 수용체와 결합하는 것을 방해하거나 그러한 호르몬 자체의 분비를 억제하는 치료 방법입니다. 여기서 수용체란 세포막이나 세포 내에 존재하여 호르몬이나 항원 등의 인자와 결합하거나 그에 반응하여 세포기능에 변화를 일으키는 물질을 말합니다.
유방암은 호르몬 수용체 양성과 음성으로 분류됩니다. 호르몬 수용체 양성은 암세포가 호르몬 수용체를 지니고 있는 경우를 말하며, 음성은 호르몬 수용체를 지니고 있지 않은 경우를 말합니다. 호르몬 수용체 양성 종양에서는 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체가 중요한 역할을 하며, 이러한 수용체가 양성으로 확인되면 수술 후나 유방암이 재발했을 때 항호르몬요법을 시행하게 됩니다. 이는 에스트로겐이나 프로게스테론이 호르몬 수용체와 결합하여 암세포의 성장을 촉진시키는 것을 방지하여 암세포의 성장을 막는 치료 기전입니다. 항호르몬요법은 유방암의 호르몬 수용체의 양성도가 높을 때 치료 효과가 큽니다. 대부분의 항호르몬제는 경구용이며, 항암화학요법의 약제보다 부작용이 적어서 삶의 질을 저하시키지 않는 장점이 있습니다.
항호르몬요법에 많이 사용되는 약제로는 우선 타목시펜(tamoxifen)이라는 약이 있습니다. 이 약은 에스트로겐 수용체에 결합하여 에스트로겐이 수용체와 결합하지 못하게 막아 암세포의 성장을 억제합니다. 또한 아로마타제 억제제(aromatase inhibitor)의 종류로서 아나스트로졸(anastrozole, 상품명 아리미덱스), 레트로졸(letrozole, 상품명 페마라), 엑세메스테인(exemestane, 상품명 아로마신) 등도 사용됩니다. 이 약제들은 에스트로겐의 체내 합성에 필수적인 아로마타제라는 효소의 작용을 저해함으로써 에스트로겐의 생성을 감소시켜서 항암효과를 나타냅니다. 이러한 아로마타제 억제제는 주로 폐경 후 여성에서 사용됩니다. 풀베스트란트(fulvestrant, 상품명 파슬로덱스)는 타목시펜과 유사하게 에스트로겐 수용체에 작용하여 항암효과를 나타내는 약물로서 근육 주사로 투여되는 약제로 폐경 후 여성을 대상으로 사용되며 주로 전이성 유방암의 치료로 쓰입니다.
항호르몬제와 화학항암제는 함께 투여하면 항암 효과의 증대는 미미하고, 약물 부작용은 커질 수있어서 두 약물은 따로 투여하는 것이 권장됩니다. 일반적으로 수술 후 항호르몬제 투여하는 경우, 화학항암제 4-8차례 투여 후 5년~10년간 항호르몬제를 복용하는 것이 보통입니다.
항호르몬요법과 함께 투여하는 약제 중에 에베로리무스(everolimus, 상품명 아피니토) 및 팔보시클립(Palbociclib, 상품명 입랜스), 리보시클립(ribociclib, 상품명 키스칼리), 아베마시클립(abemaciclib, 상품명 버제니오) 등은 표적치료제의 일종이나, 주로 항호르몬제와 함께 투여하여 호르몬 수용체 양성 유방암 환자에서의 치료에 사용됩니다. 이러한 약제를 함께 투여하는 것이 항호르몬요법만 사용하는 것보다 더 효과적이어서 함께 투여하는 경우가 있습니다.
많은 사람이 일반적으로 ‘항암치료’ 또는 ‘항암제 치료’라고 부르는 것은 바로 항암화학요법으로, 목적에 따라 세 가지 유형으로 구분됩니다. 첫째는 수술 후 재발을 예방하기 위해 시행하는 보조항암화학요법이고, 둘째는 수술 전 종양 크기를 줄이고 나서 수술을 시행하는 수술 전 선행 항암화학요법, 셋째는 재발이나 전이가 있는 경우 질병 진행을 최대한 지연시키고 증상을 완화하기 위해 실시하는 완화 목적의 항암화학요법입니다. 특히, 완화 목적으로 시행할 때는 호르몬 수용체가 음성이거나 항호르몬제에 반응하지 않는 경우, 또는 전이 암으로 인해 증상이 심한 경우 등에 항암화학요법이 필요합니다.
일반적으로 수술 후 재발을 예방하기 위해 시행하는 보조 항암화학요법이나 수술 전에 시행하는 선행 항암화학요법은 환자의 상태에 따라서 보통 3주 간격으로 4회에서 8회까지 시행합니다. 완화 목적의 항암화학요법은 환자의 상태에 따라 횟수가 다양합니다.
대부분의 항암제는 혈액 독성, 소화기계의 점막 독성, 구역, 구토 등의 다양한 부작용을 일으키므로, 각 주기 사이에 1~3주의 일정한 간격을 두고 투여합니다. 항암화학요법으로 인한 부작용은 힘든 경우도 있지만, 부작용 치료법이 다양하게 발전함에 따라 예전보다 부작용을 더 잘 견디면서 할 수 있습니다.
유방암의 항암화학요법에서 주로 사용되는 약제로는 먼저 독소루비신(doxorubicin, 상품명 에이디마이신, 아드리아마이신, RDF)이 있는데, 이 약제는 수술 후 보조요법, 수술 전 선행항암요법, 전이성 유방암의 완화적 요법 모두에서 효과적으로 사용됩니다. 약의 색깔이 붉은 색을 뜨는 특징이 있습니다. 그리고 탁센 계열이라고 하는 파클리탁셀(paclitaxel, 상품명 탁솔), 도세탁셀(docetaxel, 상품명 탁소텔)이라는 약제들도 수술 후 보조요법, 수술 전 선행 항암요법, 전이성 유방암의 완화적 요법 모두에서 많이 사용됩니다. 전이성 유방암의 완화 요법에서 사용하는 약제 중에는 카페시타빈(capecitabine, 상품명 젤로다)이라고 하는 경구 제제도 있고, 젬시타빈(gemcitabine, 상품명 젬자), 에리불린(eribulin, 상품명 할라벤) 등의 약제들도 있습니다. 이러한 약제들을 단독으로 사용하는 경우도 있고, 필요 시 병용해서 사용하는 경우도 있습니다.
표적치료제는 암세포에만 발현되는 인자들(수용체, 단백질, 변이 유전자 등)을 선택적으로 차단하여 정상세포에는 피해를 적게 입히면서 항암 효과를 나타내는 약제입니다.
유방암에서는 주로 HER2(허투)를 표적으로 하는 약제들이 사용됩니다. 그 중 대표적인 약제는 트라스투주맙(trastuzumab, 상품명 허셉틴)으로 이 약제는 유방암의 수술 후 보조치료, 수술 전 선행요법치료, 그리고 완화적 치료 모두에서 효과적으로 사용될 수 있습니다.
또한 퍼투주맙(pertuzumab, 상품명 퍼제타)은 허셉틴과 화학항암제를 병용해서 사용하는 경우가 많으며, 수술 후 보조요법, 수술 전 선행항암요법, 그리고 완화적 요법에서도 효과적입니다.
캐싸일라(성분명 trastuzumab emtansine)는 HER2를 표적으로 하는 허셉틴 성분에 세포독성 물질을 결합시킨 약제로, 선행 항암요법을 마치고 수술 후에 잔여 병변이 남아 있는 경우나 전이성 유방암에서 효과적으로 사용됩니다.
최근에는 엔허투(성분명 trastuzumab deruxtecan)라는 새로운 표적치료제가 등장하여 사용되고 있습니다. 이 약제는 캐싸일라와 비슷하게 허셉틴 성분에 세포독성 물질을 결합시킨 표적치료제로서 이미 다른 HER2 표적치료제 치료를 시도했던 전이성 유방암 환자들에서 유용한 치료를 해볼 수 있는 약제입니다.
라파티닙(lapatinib, 상품명 타이커브)은 경구용 제제로서 매일 복용하는 약제로 주로 경구용 화학항암제(젤로다)와 함께 투여하게 됩니다.
또 다른 표적치료제로 올라파립(olaparib, 상품명 린파자)이 있습니다. 이 약제는 DNA 복구 단백질인 PARP-1을 표적으로 하는 경구 제제로, HER2 음성 유방암에서 유전성 BRCA(브라카) 변이가 있는 환자에서 수술 후 보조요법이나 전이성 유방암의 완화적 요법으로 사용됩니다.
‘면역관문억제제’라고 부르는 면역 항암제는 우리 몸의 T-세포를 활성화시켜 암세포를 공격하도록 유도하는 원리를 기반으로 합니다. 기존의 항암제들은 직접 암세포를 손상시키거나 성장을 억제하여 치료 효과를 기대하는 약제들이었다면 면역 항암제는 우리 몸의 면역세포의 작용을 조절하여 암세포를 공격할 수 있도록 만드는 약제입니다.
호르몬 수용체와 HER2가 모두 음성인 삼중음성 유방암 환자에서 수술 전 선행항암요법을 할 때, 고위험군에서는 화학항암제와 키트루다(성분명 pembrolizumab)를 병용해서 투여하고, 수술을 시행한 뒤 키트루다를 좀 더 유지하는 요법이 효과적인 것으로 알려져 사용되고 있습니다.
또한 전이성 삼중음성 유방암 환자들에서 완화적 요법으로 화학항암제와 함께 키트루다 혹은 티센트릭(성분명 atezolizumab)을 병용하여 효과적인 치료를 하기도 합니다
유방절제수술 후의 방사선치료는 국소 재발방지와 생명연장을 목적으로 합니다. 종양이 있던 곳과 연관 부위에 고용량의 방사선을 투과시키면 암세포가 남아 있더라도 DNA에 영향을 받아 증식을 못하고 사멸하기 때문입니다. 유방암 환자가 방사선치료를 받아야 하는 경우는 다음과 같습니다.
과거에는 유방암의 병기와 상관없이 유방 전체를 들어내는 유방전절제술을 시행하는 것이 보통이었으나, 이제는 유방 보존적 절제술 후 방사선치료를 하는 방식이 보편화되고 있습니다. 유방 보존적 절제술을 받은 모든 환자에게 방사선치료를 하며, 조사(照射) 범위는 전체 유방과 액와 림프절 부위입니다. 유방 보존적 절제술이 널리 쓰이게 된 가장 큰 이유는 유방을 살리면서도 방사선요법을 통해 유방전절제술과 같은 치료 성적을 얻을 수 있어서입니다. 유방암의 특성상 종양이 생긴 쪽의 유방에서 상당수 재발이 될 수 있는데, 숨어 있는 미세 병소를 방사선으로 제거함으로써 재발을 방지하는 것입니다. 초기 유방암(2cm 이하)이라도 수술 후 방사선치료를 하며, 항암화학요법, 항호르몬요법을 병용하는 경우에도 방사선치료가 필수입니다.
유방전절제술을 시행했을 때도 종양의 크기가 5cm 이상이거나 액와 림프절 전이 개수가 4개 이상인 경우, 또는 절제 면이 종양에 가까운 경우엔 절제 부위에 혹은 액와부나 쇄골 상부 림프절에 재발할 위험성이 크므로 방사선치료를 합니다.
국소적인 암에서 종양의 크기를 줄이려고 수술 전 항암화학요법이나 항호르몬요법을 시행했으나 잘 반응하지 않든지 오히려 진행이 되는 경우, 수술 전에 방사선치료를 고려할 수 있습니다. 그러나 일부의 환자의 경우에만 고려됩니다.
암이 뼈나 뇌, 척추 등으로 전이되어 통증이나 골절 등 여러 증상을 일으킬 때 그것을 완화하기 위해 방사선치료를 합니다. 일반적으로 1일 1회씩 주 5회(월~금) 시행하며, 그 기간은 4-6주간 시행하게 되고 환자의 상태에 따라 결정됩니다. 담당 의사는 치료 기간 중 수시로 치료 범위를 촬영하여 관찰합니다.
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