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악성중피종에서는 한 가지 치료법만으로 좋은 치료 효과를 거둘 수 없습니다. 치료 방법도 단순히 흉수를 조절하기 위해 흉관 삽입 후 흉막유착술을 시행하는 방법에서, 근치적 수술 또는 다방법 병합치료까지 다양합니다. 수술은 신중하게 선별된 환자에서 단독으로 또는 다른 치료법과 같이 사용될 수 있습니다. 많은 관찰 연구들이 수술적 치료가 생존율 증가에 도움이 된다는 것을 제시하고 있지만, 아직까지도 이를 체계적으로 증명할만한 전향적 무작위 배정 연구(prospective randomized controlled study, 두 가지 치료법을 환자들에게 임의로 배정하여 시행한 뒤 둘 중의 어느 치료가 정말로 효과가 좋은지 보는 연구 방법)는 시행된 적이 없습니다.
악성중피종에서의 수술적 치료는 악성중피종 자체의 진단이나 증상 완화 목적으로 시행될 수 있으며, 또한 일부 선별된 환자에서 완치를 목적으로 시행될 수 있습니다. 흉막유착술은 벽측 흉막과 장측 흉막 사이에 약제를 주입하여 두 흉막이 붙도록 하여, 흉막강을 없앰으로써 흉수로 인한 증상을 완화시키는데 사용됩니다. 흉곽 일부에 국한된 악성중피종의 완치 목적을 위한 수술로는 근치적 흉막제거술 및 박피술, 근치적 흉막외 폐전절제술이 있습니다.
악성중피종의 완치를 목표로 하는 수술, 즉 근치적 수술의 경우 워낙 큰 수술로 환자에게 큰 부담이 되기는 하지만, 악성중피종에 의한 통증이나 호흡곤란 등의 주 증상을 완화시키는데 유용합니다. 하지만 이러한 수술적 치료가 정말 생존 기간을 연장시키는지는 무작위 배정연구가 부족하기 때문에 확실하지 않습니다.
흉강경 검사는 수술적 치료가 가능할 것으로 생각되는 환자들에서 악성중피종의 빠른 진단을 위해 시행되어 왔습니다. 흉강경 검사를 한다고 해도, 수술적 치료는 다방법 병합 치료법 중의 하나의 방법으로써 단지 일부 환자에서만 적용할 수 있습니다. 왜냐하면 대부분의 환자들이 수술이 불가능할 정도로 많이 진행된 종양을 가졌거나, 근치적 수술을 견디기에는 너무 고령이거나 다른 내과적 질환을 가지고 있는 경우가 많기 때문입니다.
많은 양의 흉수는 악성중피종의 가장 흔한 증상인 호흡곤란과 통증을 유발할 수 있습니다. 따라서 흉관 또는 흉강경으로 흉수를 모두 제거한 후 흉막강 안으로 염증을 일으키는 약제를 투여하면 벽측 흉막과 장측 흉막이 서로 붙어 흉막강이 없어지게 되며, 이로 인해 증상이 없어지게 됩니다.
흉막유착술에 가장 많이 사용되는 약제는 살균 처리된 무석면(無石綿) 탈크(talc)입니다. 이는 가루 형태로 흉강경을 통해 흉막강 내로 분무할 수도 있고, 현탁액 형태로 흉관을 통해 주입할 수도 있습니다. 흉강경을 이용하는 방법이 흉수를 제거하는데 유리하고, 또 흉막강 내에 골고루 약제를 뿌릴 수 있으므로 흉관을 이용하는 방법보다 더 성공률이 높습니다. 하지만 흉막강 내 종양이 너무 크거나 종양으로 인해 장측 흉막이 매우 두꺼워져 폐가 잘 펴지지 않게 되면 장측 흉막과 벽측 흉막이 닿을 수 없어 흉막유착술이 실패하는 원인이 됩니다.
흉막제거술 및 박피술(decortications) 이란 벽측 흉막을 제거하고(흉막제거술) 폐를 둘러싸고 있는 장측 흉막을 벗겨 내는 수술(박피술)로서, 종양에 의해 잡혀 있는 폐가 펴질 수 있도록 하여 탈크를 사용한 흉막유착술보다 흉막강을 없애는데 더 유용하며, 흉수의 재발 또한 적은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 여러 관찰연구들에서 개흉술 또는 흉강경을 사용한 흉막제거술만으로는 생존 기간을 늘릴 수 없다는 것이 제시되었습니다. 또한 흉막제거술 후 방사선 치료를 치료하는 것도 역시 생존 기간에 도움이 된다는 증거는 없었습니다.
벽측 흉막제거술 및 박피술이 흉막외 폐전절제술만큼 효과적일 수 있다는 몇 개의 증거가 있습니다. 663명의 악성중피종 환자에서 벽측 흉막제거술 및 박피술을 시행한 환자군과 흉막외 폐전절제술을 시행한 환자군을 후향적으로 비교하였는데, 오히려 벽측 흉막제거술 및 박피술을 시행한 환자가 흉막외 폐전절제술을 시행한 환자보다 더 오래 산다는 보고가 있었습니다.
벽측 흉막제거술 및 박피술을 시행 받은 환자는 국소 재발이 많이 발생하는 반면, 흉막외 폐전절제술을 시행 받은 환자는 수술과 관련된 높은 이환율(수술과 관련하여 다른 질환이 생기는 빈도)과 사망률을 가집니다. 실제로 이 연구에서 벽측 흉막제거술 및 박피술을 시행 받은 환자군의 수술 관련 사망률은 4%인데 반해 흉막외 폐전절제술을 시행 받은 환자군의 수술 관련 사망률은 7%로 매우 높았습니다. 이들 연구가 후향적 연구라서, 선택편향(selection bias, 어떤 조사 때에 특정 대상을 뽑을 때 생기는 편향으로, 조사 대상으로 선택된 표본이 대표성이 결여되는 경우)이 있을 수 있겠지만, 이 연구는 각각의 수술법에 대한 이해득실을 신중히 따져보는 것이 중요하다는 것을 제시하고 있습니다.
영국의 한 후향적 연구에서 광범위한 수술적 치료를 할 수 없는 국소 진행성 악성중피종을 가진 환자들의 호흡곤란을 완화시키기 위해 흉강경을 이용하여 광범위 흉막제거술을 시행할 수 있다는 것을 제시하였습니다. 최근 영국에서는 흉강경을 이용한 흉막제거술과 탈크를 사용한 흉막유착술의 증상 완화 효과를 비교하는 무작위 배정 연구가 시행되고 있습니다.
근치적 흉막외 폐전절제술(Radical extrapleural pneumonectomy)은 벽측 흉막, 심낭막, 횡격막을 따라 같은 쪽 폐를 다 같이 절제하는 수술법입니다. 여러 관찰연구에서 근치적 흉막외 폐전절제술이 좋은 예후 인자를 가지고 있는 아주 잘 선별된 환자군에서 유일하게 장기간의 재발 없는 생존을 가능하게 하는 치료법으로 나왔습니다.
근치적 흉막외 폐전절제술은 종양을 최대한 제거할 수 있고, 또한 폐를 제거함으로써 더 많은 방사선 치료 용량을 안전하게 줄 수 있으므로, 이 수술법은 악성중피종 전체의 제거를 가능하게 할 수 있는 유일한 치료법입니다. 이 수술법은 특히 벽측과 장측 흉막, 폐엽 사이 흉막 모두를 침범하여 매우 두꺼운 껍질처럼 폐를 둘러싸는 악성중피종에서 선호되는 수술법입니다.
이 수술법은 종양이 폐를 둘러쌈으로써 발생하는 심한 환기-관류의 불일치와 관련된 심한 호흡곤란과 기좌호흡(앉으면 호흡곤란이 없고 누우면 호흡곤란이 생기는 상태)을 완화시킬 수 있습니다. 하지만 이 수술법만 가지고는 생존 기간을 늘릴 수 없습니다. 대부분의 근치적 흉막외 폐전절제술에 관련된 연구에서 생존기간의 중앙값은 2년 미만이나, 10-20%의 환자는 5년 이상을 살 수 있습니다. 육종모양 중피종이고, 림프절 전이가 있는 경우 더 나쁜 예후를 가지는데, 이들 환자들은 근치적 흉막외 폐전절제술의 대상이 되지 않습니다.
악성중피종 환자의 생존 기간을 늘리기 위해 최근에는 근치적 흉막외 폐전절제술 후 방사선 치료와 항암화학요법을 시행하는 다(多)방법 병합치료에 방향을 맞추고 있습니다. 이 수술법의 이환율과 사망률 때문에 어떤 환자를 선택하는지가 매우 중요합니다. 가장 좋은 조건은 65세 미만이고, 조직학적으로 순수한 상피세포모양 중피종, 림프절 전이가 없는 경우, 생리학적으로 폐전제술을 견딜 수 있는 환자입니다. 이 수술법이 신중하게 선택된 환자에서 가장 효과적인 치료일지라도 이 수술법이 악성중피종의 표준치료가 될 수는 없습니다.
 [근치적 흉막외 폐전절제술] |
 [흉막외 전폐절제술을 시행 받은 환자의 흉부 방사선 사진] |
* 흉막외 전폐절제술을 시행 받은 환자의 흉부 방사선 사진 : 좌측 흉막외 전폐절제술을 시행 받아 좌측 폐가 없음.
악성중피종은 방사선치료에 잘 반응하는 종양이지만, 전체 흉곽을 치료해야 하기 때문에 심장, 폐, 식도, 간, 척수 등에 방사선 부작용을 일으킬 수 있어 그 용량이 제한될 수밖에 없습니다. 따라서 전체 흉막을 포함하는 치료를 하기는 어렵지만, 방사선 치료로 50% 환자가 증상의 호전을 보입니다. 방사선치료 종류 중 하나인 강도 조절 방사선치료(intensity modulated radiation therapy, IMRT)의 경우 이론적으로는 폐에 나타날 수 있는 부작용을 줄이면서 국소적 치료반응을 높일 수 있는 치료법입니다.
방사선치료 역시 고용량의 치료 후 장기간 생존하는 경우들이 보고되고는 있으나, 대부분의 연구에서 환자의 생존 기간 연장에 큰 영향을 미치지는 못하는 것으로 나왔습니다.
보조적 방사선치료란 수술 후 방사선치료를 추가적으로 시행하는 방법으로 흉벽의 재발 방지와 수술 후 생존율 증가를 위해 시행되어 왔습니다.
수술한 부위의 흉벽에 악성중피종이 재발하는 것을 예방하기 위해 흉강경 및 개흉술 후 방사선치료를 시행한 세 개의 무작위 배정 연구에서 총 79명이 관찰되었는데, 수술 부위에 재발이 거의 발생하지 않아 수술 후 수술 부위에 방사선치료를 하는 것이 악성중피종 재발을 예방할 수 있는지에 대한 명확한 결론을 낼 수 없었습니다.
무작위 배정 연구가 시행된 적이 없다고 해도 보조적 방사선치료는 근치적 수술 후 주로 사용되어 왔습니다. 흉막제거술 후 추가로 방사선치료를 시행한 123명의 환자에서 생존 기간의 중앙값은 14개월이었으며, 23%의 환자가 2년 이상을 생존하였습니다. 이러한 효과는 추가적 방사선 치료 없이 흉막제거술만 시행한 환자의 생존기간과 그리 차이가 나지 않습니다.
100명의 악성중피종 환자에 대한 한 관찰 연구에서 흉막외 폐전절제술 후 강도 조절 방사선치료(IMRT)를 시행하는 것은 환자가 잘 견뎌내며, 일반적 방사선치료보다 더 효과적인 것으로 나왔습니다. 하지만 또 다른 연구에서는 강도 조절 방사선치료(IMRT)가 13명 중 6명에서 생명을 위협할 정도의 방사선 폐렴이 발생하는 등, 심한 부작용이 있음을 보고하였습니다.
악성중피종이 수술이나 방사선 치료를 통해 국소적으로 조절될 수 있다고 해도 대부분의 환자에서는 언젠가 다른 장기에 전이가 발생하게 됩니다. 시스플라틴(cisplatin)과 페메트렉시드(pemetrexed) 등의 악성중피종에 효과가 있는 항암제가 사용 가능하게 되면서 항암화학요법 역시 다방법 병합치료의 일원이 되었습니다.
항암화학요법은 수술 전에 사용되거나 또는 수술 후에 보조적 치료로 사용될 수 있습니다. 또한 수술 중 국소적 종양 조절을 위해 흉강으로 직접 투여하기도 합니다.
미국에서 한 연구에서 근치적 흉막외 폐전절제술로 수술 받은 183명의 환자들에 대해 보조적 방사선치료와 보조적 항암화학요법(doxorubicin, cyclophosphamide, cisplatin)을 4-6주기 시행하였을 때, 환자의 추적관찰 기간의 중앙값이 13개월이었고, 2년 생존율이 36%이고 5년 생존율이 14%였습니다. 이들 환자들에서 더 좋은 예후를 보이는 인자로 조직학적으로 상피세포모양 중피종인 경우, 수술로 종양이 완전히 제거된 경우, 흉막외 림프절 전이가 없는 경우 등이 확인되었습니다.
미국에서 근치적 흉막외 폐전절제술 또는 방사선치료 전에 항암화학요법을 시행하는 임상 2상 연구(약제의 적절한 용량, 독성 여부를 확인하는 연구)를 시행하였는데, 77명의 1기, 2기, 3기의 악성중피종 환자에서 57명(74%)의 환자만이 총4주기의 항암화학요법(pemetrexed + cisplatin)을 다 시행받고 수술을 받았고, 이중 54명에서 근치적 흉막외 폐전절제술이 시행되었습니다. 방사선 치료는 44명에서 시작하여 40명에서 치료를 마칠 수 있었습니다. 이들 모든 치료를 완전히 마친 환자들의 생존 기간의 중앙값은 29개월이었고, 2년 생존율은 61%이었습니다.
또 하나의 60명의 악성중피종 환자에 대한 연구에서 조직학적으로 상피세포모양 중피종이고 3가지 다방법 병합치료(수술전 항암화학요법 + 흉막외 폐전절제술 + 방사선치료)를 완전히 시행 받았으면서, 림프절 전이가 없는 환자의 경우, 생존기간의 중앙값은 59개월이나 되었습니다. 하지만 3가지 치료를 완료하지 못한 환자의 경우 생존기간의 중앙값은 14개월 미만이었습니다.
수술 중 흉강 내에 항암제를 투여하는 치료는 악성중피종의 국소적 조절을 위해 사용되어 왔습니다. 92명의 환자에서 시스플라틴(cisplatin)을 근치적 흉막외 폐전절제술 후 흉강 내로 주입하는 치료를 시행하였을 때 재발은 47명(51%)의 환자에서 발생하였는데, 이중 수술한 쪽에서 재발한 경우는 16명(17%)이었습니다. 하지만 이 연구에서 환자 선정에 선택편향(selection bias)이 있었을 수 있으며, 또한 무작위 배정 연구로 확인된 것이 아니기 때문에 이 치료법의 유용성을 정확히 결론 내릴 수 없습니다. 따라서 이러한 다방법 병합치료는 악성중피종 치료에 경험이 많은 병원에서 임상 연구로 사용할 수 있습니다.
악성중피종의 림프절 전이와 다른 장기에의 전이는 근치적 흉막외 폐전절제술의 성공 여부에 매우 중요하다는 것이 잘 알려져 있기 때문에, 다방법 병합치료를 고려하고 있는 모든 환자에서는 이들 전이 여부를 확실히 확인해야 합니다. 따라서 종격동과 횡격막의 침범 여부를 시상면 영상(sagittal image)을 포함한 전산화단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)과 양전자방출단층촬영(PET)을 통해 확인해야 합니다. 또한 종격동 림프절 전이 여부는 종격동경 또는 초음파 기관지내시경을 사용한 세침흡인술로 확인하며, 복강 내의 종양의 침범 여부는 복강경을 사용하여 확인할 수 있습니다.
폐기능이 나쁜 환자는 수술이 가능한지 확인하기 위해 폐기능검사, 폐 환기-관류 스캔을 확인해야 합니다. 또한 심장초음파 검사를 통해 종양이 종격동을 침범하였는지 확인하고, 항암치료 전에 항암제의 심장 독성을 고려하여 심장의 좌심실 기능을 확인하여야 합니다. 수술과 연관된 사망률이 굉장히 높으므로 다른 조건이 수술이 가능한 상황이라도 고령이라면 수술을 피하는 것이 오히려 좋을 수 있습니다.
비(非)상피세포 모양 중피종에는 니볼루맙(Nivolumab)과 이필리무맙(ipilimumab)를 같이 사용하고 상피세포 모양 중피종에는 페메트렉시드(pemetrexed)와 시스플라틴(cisplatin)를 같이 사용합니다. 그 외에 기존 항암제 외에 베바시주맙(Bevacizumab) 펨브롤리주맙(Pembrolizumab) 같은 여러 표적 항암제 등이 시도되고 있습니다.
악성중피종의 흉막에 국한되는 점, 흉막강으로의 쉬운 접근성, 악성중피종의 자연 경과 상 한참 지나서야 다른 장기로의 전이가 발생하는 점 때문에 흉강 안에 국한된 여러 다른 치료법이 시험되고 있습니다. 예를 들면, 증식이 불가능한 재조합 아데노 바이러스 (adenovirus)를 흉강 안으로 주입하여 다른 바이러스의 특정 효소 유전자(예; herpes simplex virus thymidine kinase gene)를 종양 세포에 삽입하도록 하면, 종양이 항바이러스 제제(예:ganciclovir)에 반응하여 죽게 됩니다. 또 종양에 대한 면역력을 증강시키기 위해 human type I interferon-α 또는 β 유전자를 삽입하기도 합니다. 여러 연구들이 이런 치료가 유망함을 보여주었으며, 종양에 대한 상당한 면역 증강을 유발할 수 있다는 것을 제시하였습니다.
이 밖에 증상 완화를 위한 치료로, 호흡곤란에 대해서는 산소와 아편제제를 투여할 수 있으며, 통증에 대해서는 진통제나 해당 부위의 신경 전달을 차단하는 경피적 경부척수시상로 절단술을 시행하기도 합니다.
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