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치료방법

간암으로 진단되면 암의 진행 정도(병기), 간의 기능 정도(차일드-퓨 등급), 전신 상태(수행 능력) 등을 종합적으로 고려하여 치료방침을 정하게 됩니다. 대부분 환자가 만성 간질환을 동반하고 있으므로, 암 치료와 동시에 기저 간질환 관리가 필요합니다. 소화기내과·종양내과·외과·영상의학과·방사선종양학과가 함께하는 다학제 진료를 통해 최적의 치료계획을 수립합니다. 치료법은 크게 완치를 목표로 하는 근치적 치료와 생존 연장을 목표로 하는 고식적 치료로 나눌 수 있습니다.

간절제술

간절제술은 완치를 목표로 할 때 기본이 되는 치료법입니다. 간 기능이 충분하고 종양이 절제 가능할 때 1차 치료로 권고됩니다. 수술 전 검사기술과 수술법이 발전하고 수술 후 환자 관리방법이 개선된 결과, 국내 전문기관에서의 수술 사망률은 1980년대 2.2~13.5%에서 2010년대 이후 1% 미만으로 낮아졌습니다.

- 최소침습 간절제술(복강경수술·로봇수술)
복강경 또는 로봇을 이용한 최소침습 간절제술은 점차 확대되고 있습니다. 좌외측·전하방 분절(II, III, IVa, V, VI)에 위치한 종양에서 우선 고려하며, 개복수술 대비 출혈량 감소, 합병증 감소, 재원 기간의 단축 등의 이점이 있으면서 장기 생존율은 동등합니다.

간이식

간이식은 간암을 없앨 뿐 아니라 그 암이 생기도록 한, 간 자체를 아예 바꾸는 것이기 때문에 이론적으로 가장 이상적인 치료법입니다. 다만, 뇌사자 장기 기증이 절대적으로 부족한 우리나라에서는 생체 간이식이 주로 시행되고 있으며, 2024년에는 총 1,262건의 간이식 중 920건(72.9%)이 생체 간이식이었습니다.

간이식의 적응증이 확대되고 있습니다. 경동맥화학색전술, 방사선치료 등의 병기감소 치료를 통해 종양 부담이 감소한 경우도 간이식을 권고합니다. 병기감소 성공 후 이식 시 10년 생존율은 52.1%, 재발률은 20.6%로 보고됩니다. 혈관침범과 간외 전이가 없는 경우 확대 기준으로 생체 간이식을 선택적으로 시행할 수 있습니다.

이식 시기가 불확실한 경우는 가교치료(bridging therapy)를 시행하는데, 이를 통해 이식 대기 중 탈락률이 연간 15~30%에서 0~25%로 감소합니다. 가교 방법으로는 경동맥화학색전술(TACE_병기감소 24~63%), 고주파열치료술, 체외 방사선치료(밀란 기준 초과 환자의 66%에서 병기감소), 경동맥방사선색전술(TARE) 등이 있습니다. 이식 후 mTOR 억제제(시롤리무스 등)를 사용하면 5년 생존율이 1.13~1.17배 향상되는 것으로 보고되고 있습니다.

국소치료술

국소치료술은 수술에 비해 시술이 간단하고 주변 간조직의 손상을 최소화하면서 종양을 괴사시킬 수 있는 장점이 있습니다. 수술보다 침습도가 낮아 간기능이 저하된 환자도 시행할 수 있습니다. 현재 고주파 열치료술(RFA), 극초단파 열치료술(MWA), 냉동치료술(cryoablation)이 임상에서 활용됩니다.

ⓐ 고주파 열치료술(RFA — Radiofrequency Ablation)
전극 바늘로 고주파 전류를 흘려 발생한 열로 종양을 괴사시키는 방법으로, 1999년 국내 도입 이후 현재 가장 많이 사용되는 국소치료법입니다. 2cm 미만의 단일 종양에서는 간절제술과 동등하므로 둘 다 권고되고, 2~3cm 단일 종양에서 간절제가 어려운 경우 고주파 열치료술을 우선 고려합니다. 3~5cm 종양에서는 통상적 경동맥화학색전술(cTACE)과의 병합치료가 단독 시행보다 더 높은 생존율을 보여 권고됩니다.

극초단파 열치료술(MWA — Microwave Ablation)

고주파 열치료술보다 빠르게 고온에 도달하고 넓은 소작 범위를 형성하며, 혈관 인접 종양에서 열씻김 현상(heat-sink effect)의 영향을 덜 받는 장점이 있습니다. 3cm 이하 종양에서는 고주파 열치료술과 기술적 성공률·국소재발률·생존율이 동등하여 대체치료로 사용할 수 있으며, 3~5cm 종양에서는 국소 제어면에서 다소 유리합니다(1차 시술 후 잔존 종양 6.7% vs 13.0%).

냉동치료술(Cryoablation)

프로브를 삽입한 후 반복 동결·해동으로 종양을 괴사시키는 방법으로, 얼음구(ice ball)의 경계가 초음파·CT·MRI에서 명확하게 보여 실시간 모니터링이 가능합니다. 혈관이나 담도에 인접하여 열 치료가 불리한 부위에서 고주파 열치료술보다 합병증 발생률이 낮아 유용하게 활용됩니다.

경동맥화학색전술(TACE)

경동맥화학색전술(transarterial chemoembolization, TACE)은 종양에 혈액을 공급하는 동맥에 항암제와 색전 물질을 주입하여 항암 효과와 허혈성 종양 괴사를 유도시키는 시술입니다.

통상적 경동맥화학색전술(cTACE)

리피오돌(Lipiodol)에 항암제(독소루비신·시스플라틴 등)를 혼합해 종양 영양동맥에 주입 후 색전술을 시행합니다. 시술 효과를 높이기 위해 종양 영양동맥을 초선택(super selection)하여 색전하는 시술 방법입니다.

약물방출미세구 경동맥화학색전술(DEB-TACE)은

약물방출미세구(drug-eluting bead)를 이용하여 미세구에서 고농도 항암제가 서서히 방출되어 전신 독성을 줄이는 방법입니다. 통상적 경동맥화학색전술 대비 장기 생존율은 동등하고, 통증 및 색전후증후군이 감소하며 입원 기간이 단축되는 장점이 있습니다. 3cm 이상 종양에서 통상적 경동맥화학색전술을 대체할 수 있으나, 3cm 미만의 작은 종양에서는 통상적 경동맥화학색전술보다 종양 반응률이 낮은 경향이 있습니다.

경동맥화학색전술 불응성

다음 중 하나 이상이 발생한 경우는 경동맥화학색전술 불응성으로 판단하여 전신치료 또는 방사선치료로의 변경을 고려할 수 있습니다. ⑴ 6개월 이내 2회 이상 대응형 경동맥화학색전술 시행 후 객관적 치료반응(완전반응·부분반응)이 없거나 ⑵ 새로운 혈관침범 발생, ⑶ 간외 전이가 발생한 경우입니다. 매 경동맥화학색전술 시술 후 9~14%에서 차일드-퓨 등급이 A→B 악화, 18~21%에서 알부민-빌리루빈(ALBI) 등급이 1→2로 악화되므로, 간기능이 악화하면 후속 전신치료를 받기 어려워질 수 있어 불응성이 예상되면 전신치료로 전환하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.

경동맥방사선색전술(TARE)

경동맥방사선색전술(transarterial radioembolization)은 방사성동위원소(Yttrium-90)가 포함된 미세구를 간동맥으로 주입하여 간암에 고용량의 방사선을 직접 조사하는 체내 방사선치료입니다. 2020년 12월 국내 건강보험 부분급여가 적용된 이후 시술 건수가 증가하고 있습니다.
고령이거나 신체활동이 감소한 환자도 비교적 안전한 시술이 가능합니다. 8cm 이하의 단일 종괴에서 고선량(중앙 흡수선량 410그레이(Gy))을 적용하는 방사선 분절 절제(radiation segmentectomy)를 시행하면 완전반응률이 84%, 3년 생존율이 86.6%로 보고된 바 있고, 3cm 이하 종양의 전향적 2상 연구에서는 완전반응률이 83%, 객관적 반응률이 100%로 보고되었습니다.

체외 방사선치료

체외 방사선치료(external-beam radiation therapy)는 간절제술, 간이식, 국소치료술이 어려운 간세포암에서 고려할 수 있습니다. 정위방사선치료(SBRT), 양성자치료 등 기술의 발전으로 적응증이 확대되었으며, 시행을 위해서는 차일드-퓨 A 또는 B7 등급의 간기능 보존이 요구됩니다. 정위방사선치료 시 잔존 간 용적 700mL 이상, 평균 선량 13~18그레이(Gy) 이하로 제한합니다. 방사선치료는 간암으로 인한 통증 완화, 담도 폐색으로 인한 황달 완화, 뼈 전이에 의한 증상 완화, 폐 전이의 국소조절 등 증상 완화 목적으로도 효과적으로 활용됩니다. 진행성 간암에서 전신치료와 방사선치료를 병용 시 치료 효과 향상이 보고되고 있습니다.

항암화학요법

림프절 전이, 폐나 뼈 등 다른 부위로의 전이가 있거나, 수술·고주파열치료·경동맥화학색전술과 같은 국소치료를 시행하기 어렵거나, 여러 치료에도 불구하고 암이 계속 진행하는 경우는 항암화학요법을 고려할 수 있습니다. 과거에는 세포독성항암제가 사용되기도 했으나, 간암 환자들은 간경변증 등으로 간 기능이 저하되어 있는 경우가 많아 치료 효과에 비해 독성의 우려가 컸습니다. 이러한 이유로 최근에는 세포독성항암제보다는 표적치료제와 면역항암제가 전신항암치료의 중심이 되고 있습니다.

표적치료제는 암의 성장과 혈관 생성을 조절하는 신호를 차단하는 약제입니다. 간암에서 사용되는 표적치료제로는 경구약인 소라페닙(sorafenib), 렌바티닙(lenvatinib), 레고라페닙(regorafenib) 등이 있으며, 주사제로 투여하는 베바시주맙(bevacizumab)도 항혈관신생 표적치료제에 해당합니다. 면역항암제는 우리 몸의 면역세포가 암세포를 더 잘 공격하도록 도와주는 약제로, 더발루맙(durvalumab), 트레멜리무맙(tremelimumab), 아테졸리주맙(atezolizumab), 니볼루맙(nivolumab), 이필리무맙(ipilimumab) 등이 있습니다.

현재 진행성 간암의 1차 전신항암치료로는 더발루맙과 트레멜리무맙 병용요법, 아테졸리주맙과 베바시주맙 병용요법, 렌바티닙, 소라페닙 등을 사용할 수 있습니다. 어떤 약제를 선택할지는 암의 진행 정도, 간 기능, 전신 상태, 출혈 위험, 자가면역질환 여부, 주사 치료가 가능한지 여부 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다. 같은 진행성 간암이라도 환자마다 간 기능과 동반 질환, 암의 양상이 다르므로, 담당 의료진과 상의하여 각 환자에게 가장 적절한 치료를 선택하게 됩니다.

1차 치료로 주사항암제 병용요법을 사용한 뒤, 암이 진행하면 이후 치료로 경구 표적치료제를 고려할 수 있습니다. 반대로 처음부터 경구 표적치료제를 사용한 환자는 이후 면역항암제 또는 다른 표적치료제를 고려할 수 있습니다. 다만 실제 사용할 수 있는 약제와 건강보험 급여 여부는 시기마다 달라질 수 있으므로, 치료를 받는 당시의 기준을 확인해야 합니다.

시도 중인 치료법

최근 진행성 간세포암에서는 GPC3(glypican-3)을 비롯한 다양한 신규 치료 표적에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있습니다. 이를 기반으로 한 표적치료제, 항체-약물접합체, 세포치료제 등 새로운 항암 치료 전략들이 개발되고 있으나, 상당수는 아직 임상시험 단계에 있어 실제 진료에서 표준치료로 자리 잡기 위해서는 추가적인 근거 축적이 필요합니다. 또한 이론적으로는 차세대염기서열분석(NGS)을 통해 치료 표적으로 고려 가능한 유전자 변이가 확인될 경우, 해당 표적을 기반으로 한 정밀의료 임상시험 참여 가능성을 검토해볼 수 있습니다.