췌장암
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개요
치료법은 암의 크기와 위치, , 환자의 나이와 건강상태 등을 두루 고려하여 선택합니다. 최근 치료는 외과, 소화기내과, 내과, 방사선종양학과, 영상의학과 등이 참여하는 다학제진료를 통해 환자 맞춤별 치료를 설계합니다.
① 절제 가능한 췌장암
암이 주요 동맥과 접촉이 없고, 정맥 침범이 없거나 180도 미만인 경우입니다. 곧바로 완전 절제를 목표로 수술을 시행하며, 수술 후 눈에 보이지 않는 미세 잔존암을 제거하기 위해 수술 후 6개월간의 보조 을 반드시 시행합니다.
② 경계성 절제 가능한 췌장암
암이 주변 주요 혈관을 일부 침범하여, 곧바로 수술할 경우 눈에 보이지 않는 암세포가 남을 확률이 높은 단계입니다. 이 단계의 최신 표준치료는 먼저 선행 항암화학요법을 시행하여 암세포의 범위를 줄이고 혈관 경계를 깨끗하게 만든 뒤, 암을 완벽하게 도려내는 수술을 진행하여 률을 획기적으로 낮추고 있습니다.
③ 국소 진행성 췌장암
원격 는 없으나, 주요 동맥혈관을 180도 이상 광범위하게 침범하여 기술적으로 절제가 불가능한 상태입니다. 강력한 전신 항암화학요법(폴피리녹스, + 등)을 우선 시행하며, 일부 환자는 암이 극적으로 줄어들어 수술이 가능해지는 ‘전환 수술’의 기회를 얻기도 합니다.
④ 전이성 췌장암
간, 복막, 폐 등으로 원격 전이된 단계입니다. 전신 상태를 고려하여 전신 항암화학요법을 시행하며, 조절 및 영양 관리를 병행하여 환자의 삶의 질을 유지하고 생존 기간을 연장하는 데 집중합니다.
수술
췌장암에서 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법은 수술입니다. 하지만 수술이 가능한 환자는 20% 정도에 불과합니다. 수술적 절제는 암이 췌장에 국한된 경우에 적용합니다. 수술은 췌장의 일부분이나 전체를 절제하며, 상황에 따라 주변 조직도 함께 제거합니다. 수술법은 암의 위치에 따라 다릅니다. 종양이 췌장 전체에 걸쳐 있으면 췌전을, 췌장의 머리에 있으면 휘플씨 수술 또는 유문부 보존 췌십이지장절제술을, 췌장의 꼬리에 있으면 원위부 췌절제술을 시행하는 것이 일반적입니다.
① 휘플씨 수술(Whipple operation 또는 Whipple procedure)
암이 췌장의 머리에 생겼을 때 고려할 수 있는 수술법 중 하나가 휘플씨 수술입니다. 췌장 머리는 , 담도와 혈관을 공유하므로, 따로 분리할 수 없습니다. 따라서 췌장 머리, 십이지장 전체, 원위부 담도 및 쓸개를 통째로 절제합니다. 최근에는 위의 80%를 살리는 유문부 보존 췌십이지장절제술(PPPD)이 표본으로 자리 잡았습니다.
[ 휘플씨 수술 ]
② 유문부 보존 췌십이지장절제술
유문부 보존 췌십이지장절제술은 휘플씨 수술과 비슷하나 위를 보존한다는 점이 다릅니다. 유문부는 위의 넓은 몸통 아래쪽, 십이지장으로 이어지는 부분입니다. 췌십이지장절제술은 까다로운 편이지만, 최근 수술기법과 술 및 중환자 치료법이 발전한 덕에 수술 사망률이 2~3%로 줄었고 5년 도 높아졌습니다. 그래서 절제가 가능한 췌장 머리에 생긴 암에 대한 최선의 치료법으로 쓰입니다. 그러나 합병증 발생률은 여전히 높아 40% 전후로 보고되고 있습니다. 가장 흔한 합병증은 췌장부(수술 후 장기를 연결한 부위)의 췌액 누출, 위 배출지연(위의 운동이 정상이 아니어서 위가 잘 비워지지 않는 상태) 등입니다.
③ 원위부 췌장절제술(distal pancreatectomy)
췌장 왼쪽의 몸통과 꼬리를 절제합니다. 이때 췌장 꼬리부위 혈관과 연결되어 있고, 암세포의 전이 통로가 되는 비장(지라)을 함께 구획 절제합니다. 장기의 재건 과정이 없어 수술 시간은 상대적으로 짧으나, 암이 등쪽 신경이나 후복막 혈관을 침범한 경우는 광범위 후복막절제술(RAMPS)을 시행하기도 합니다.
[ 원위부 췌장절제술 ]
④ 췌장전절제술(total pancreatectomy)
휘플씨 수술에서는 췌장의 일부를 남겨놓는 반면, 췌장전절제술은 췌장을 전부 제거하는 수술로 암이 췌장 전체에 걸쳐 있을 때 시행합니다. 수술 후 대표적 합병증은 당뇨와 소화장애인데, 췌장이 없으므로 췌장에서 생성되던 췌액과 호르몬이 생성되지 않아 이와 같은 합병증이 생길 수밖에 없습니다. 따라서 췌액과 호르몬을 대체할 고단위 소화제 복용과 인슐린의 투여를 평생 해야 합니다.
[ 췌장전절제술 ]
⑤ 최소 침습 수술의 확장(로봇수술 및 복강경수술)
최근 로봇을 이용한 췌두부십이지장절제술(휘플씨 수술 및 유문부 보존 수술) 및 원위부 이 정착되고 있습니다. 로봇의 10배 확대 및 3D 시야의 정교한 관절 기능은 복잡한 미세 봉합을 가능하게 하여. 수술 후 회복 기간을 단축시키고 환자가 다음 단계인 항암화학요법을 시작할 수 있도록 돕습니다.
항암화학요법
항암화학요법의 발전은 췌장암 환자에서 생존 기간 향상에 도움을 주었습니다. 항암화학요법의 발전은 새로운 의 개발뿐 아니라 항암제를 사용하는 적절한 시점도 포함이 됩니다.
① 선행 항암화학요법
수술 전 시행하는 는 선행 항암화학요법이라고 합니다. 절제 수술 전에 항암치료를 시행하여 완전 절제율을 높이며, 미세 전이를 줄여서 장기 생존율을 높이고자 하는 치료법입니다. 현재 췌장암 환자의 선행 항암화학요법은 가 없는 국소 췌장암이면서 혈관 침범이 있는 경계성 절제 가능 췌장암 환자나 일부 조기 재발이 우려되는 절제 가능 췌장암 환자에게 주로 적용됩니다. 또한 동반 질환 등으로 전신 상태가 큰 수술을 감당하기에 어려운 경우에도 적용됩니다. 선행 항암화학요법 후에도 절제 수술이 어려운 경우 항암제 치료를 계속 유지하거나 를 추가할 수 있으며, 종양상태, , 전신상태 등에 따라 추후 치료법을 결정합니다.
췌장암은 수술 후 보조치료를 시행해도 장기 생존 성적은 매우 불량하며, 완전절제가 되지 않는 무리한 수술은 가 좋지 못합니다. 전이성 췌장암에 대한 연구나 일부 국소 진행성 췌장암 환자를 대상으로 시행된 연구에 근거하여 폴피리녹스(FOLFIRINOX)를 고려해 볼 수 있습니다. 일부 연구에서는 젬시타빈(gemcitabine)과 아브락산(nab-paclitaxel) 항암약제를 첫 치료로 시행한 경우도 있지만, 아직 근거가 부족합니다.
② 보조 항암화학요법
췌장암은 예후가 매우 불량한 암으로, 췌장암 수술 후 완전 절제가 된 상태에서도 75~80%에서 재발하기 때문에 수술 후 보조 항암화학요법이 필수입니다. 근래에는 효과적인 항암제가 개발되면서 환자의 전신상태가 허락하는 경우라면 보다 적극적으로 보조 항암화학요법을 하도록 권고하고 있으며, 임상연구 참여가 우선으로 추천되기도 합니다. 하지만 항암화학요법의 결정에 있어서는 환자의 전신상태를 고려해야 합니다. 수술 후 전신상태와 식사량 회복이 빠르다면 3개월 이내에 시행하는 것이 좋으나, 고령환자이고 상대적으로 큰 수술로 전신상태가 좋지 않다면 충분히 회복되는 시점부터 시작하는 것이 좋습니다.
연구결과 췌장암의 수술 후 보조 항암화학요법에서 폴피리녹스(FOLFIRINOX)가 가장 효과적인 치료법으로 권고하고 있습니다. 환자의 전신상태를 고려했을 때, 고령의 환자나 수술 후 전신상태가 불량한 경우에는 젬시타빈(gemcitabine) 단독 또는 젬시타빈과 경구 약제인 (capecitabine) 병합요법을 고려해 볼 수 있습니다.
③ 고식적 항암화학요법
초기 췌장암 환자의 치료는 외과적 절제술(수술)이나, 대부분 환자는 국소 진행성 또는 전이성 췌장암 등으로 진단되므로 항암화학요법으로 치료받아야 합니다. 또한 초기에 발견된 췌장암 환자도 수술 후 70~80% 정도에서 암이 재발합니다. 이러한 진행성 췌장암에서 항암치료의 목적은 암의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고, 환자의 삶의 질을 향상시키며, 나아가 궁극적으로는 환자의 생존기간을 연장시키는 데 있습니다.
전이성 췌장암에서 1차 항암치료로 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 또는 젬시타빈(gemcitabine)과 아브락산(nab-paclitaxel)은 전향적 연구를 통해 효과가 입증되었습니다. 최근 전이성 췌장암 환자에서 1차치료로 날리리폭스(NALIRIFOX)를 치료한 환자가 젬시타빈과 아브락산을 치료한 환자보다 안정성에서 우월한 효과를 보여주어 향후 1차치료로의 활용도 기대되는 상황입니다. 다만 항암화학요법으로 인해 발생하는 부작용을 고려할 때 환자의 전신상태와 기저질환에 대한 평가와 적극적인 의료지원이 함께 이루어져야 합니다. 환자의 전신상태가 불량하다면 부작용이 크지 않은 젬시타빈(gemcitabine) 단독요법을 고려해 볼 수도 있습니다.
또한 생식계열 또는 돌연변이가 있는 전이성 췌장암 환자에서 1차치료로 16주 이상 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 병합 항암치료를 하였고 진행성 이 없이 안정된 상태라면, 경구약이라 편하고 부작용이 적은 올라파립(olaparib)을 고려할 수 있습니다. 하지만 생식계열 BRCA 유전자 돌연변이를 가지고 있는 췌장암 환자는 전체 췌장암의 10% 미만으로 일부 환자만 사용할 수 있고, 높은 비용이 제한점입니다.
전신상태가 불량하고 기저질환 등으로 하루에 절반에 가까운 시간을 침상에 누워 지내야 하는 등 적극적인 항암치료가 어려울 것으로 여겨지는 환자에 대해서는 젬시타빈(gemcitabine) 단독치료 또는 젬시타빈과 (erlotinib) 병합치료가 가능합니다. 또한 5-FU 근간의 경구 항암치료로 경구 항암제인 S-1 치료를 고려해 볼 수도 있습니다.
최근 여러 암에서 표적항암제의 중요도가 높아지고 있지만, 췌장암에서는 치료의 타깃이 되는 표적 자체가 거의 발견되지 않아 사용할 수 있는 표적항암제가 드뭅니다. 또한 면역항암제로 불리는 (immune checkpoint inhibitor) 역시 MSI high(microsatellite instability high)와 MMR(mismatch repair) 결핍 상황에서 사용해 볼 수 있지만, 효과가 미미합니다. 따라서 췌장암에서는 불량한 예후를 극복하기 위한 새로운 타깃의 발굴과 적극적인 신약 개발로 새로운 치료의 기회를 가질 수 있도록 노력하고 있습니다.
췌장암에서는 RAS 유전자 변이가 흔히 발견되는데, 최근 췌장암에서 RAS 유전자 변이가 있는 환자를 대상으로 다락손라십(daraxonrasib)을 투약한 결과가 나왔습니다. 이 치료는 1차치료로 항암제 치료를 받고 질병이 악화한 환자를 대상으로 다락손라십을 투약했을 때 평균 생존기간이 13.2개월로, 표준 항암제를 투여했을 때의 평균 생존기간 6.7개월과 비교해서 향상된 결과를 보여주었습니다. 부작용으로 피부과 등이 보고되었지만, 기존 항암제보다 삶의 질이 향상되는 결과가 보고되었습니다. 향후 이 약이 승인되어서 췌장암 환자에게 사용된다면 췌장암 치료의 큰 전환점이 될 수 있을 것 같습니다.
방사선치료
방사선치료는 종양이 있는 부위와 그 주변을 대상으로 하는 치료로, 췌장암의 진행 상태와 환자의 전신 수행 상태에 따라 항암화학요법과 병행하거나 단독으로 시행할 수 있습니다. 절제 가능한 췌장암에서는 일부 환자에게 수술 후 보조 치료로, 경계성 절제 가능한 췌장암에서는 수술 전 치료로, 국소진행성 췌장암에서는 전환 수술을 목표로 하거나 국소 질병 조절을 위해 시행합니다. 또한, 증상 완화를 목적으로 단기간의 고식적 방사선치료를 시행할 수도 있습니다. 종양의 진행으로 인한 폐쇄나 통증이 있는 경우, 원격 전이로 인한 통증이 있는 경우, 특히 척추 전이로 병적 골절의 위험이 높은 경우 등이 이에 해당합니다.
췌장은 위, 십이지장, 소장, 간, 담도 등 중요한 장기와 인접해 있어 치료 효과에 필요한 충분한 선량을 전달하기 어려운 경우가 많습니다. 이러한 제약을 극복하기 위해 경우에 따라 수술 중 방사선치료를 시도하기도 하지만, 특수 장비의 필요성 등 여러 가지 한계로 널리 시행되지는 않습니다. 또한 다른 소화기암에서처럼 수술 전에 방사선치료를 시행하고, 방사선이 조사된 주변 장기를 수술 시 함께 절제하는 방식이 일부 환자에게 고려될 수 있습니다.
기존 광자선치료의 효과를 살펴보면, 수술 후 방사선치료는 절제연 이 있는 경우 국소 제어를 포함한 치료 효과 향상에 일부 기여할 수 있는 것으로 보고되고 있습니다. 또한 전환 수술 전에 방사선치료를 시행한 경우, 항암화학요법만 시행한 경우보다 치료 효과가 향상된다는 보고도 있습니다.
나 중입자치료로 대표되는 입자 방사선치료는 췌장암에서 광자선치료의 한계를 극복하기 위한 방안으로 제시되고 있습니다. 수술이 어려운 경우 입자 방사선치료를 항암화학요법과 병행하였을 때, 기존에 보고된 광자선치료 성적과 비교하여 향상된 국소 제어율과 생존율을 보고한 연구들이 있습니다. 다만, 현재까지는 단일기관 연구나 후향적 연구가 대부분으로, 전향적 무작위 임상시험 결과에 기반한 근거가 부족하다는 한계가 있습니다. 따라서 현재 입자 방사선치료는 동반 질환으로 수술이 어려운 경우나 기존 표준치료로 적절한 효과를 기대하기 어려운 경우에 고려하는 보완적 치료로 주로 활용되고 있습니다.
췌장암에서 방사선치료의 적용 여부는 종양의 위치, 주변 장기와의 관계, 항암화학요법에 대한 반응, 전이 여부 등 종양 요인과 전신수행 상태 등 환자 요인을 종합하여 다학제적으로 평가해 결정해야 합니다.
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