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자궁경부암의 치료방법은 크게 수술, 방사선치료, 항암화학요법(표적치료와 면역치료 포함)이 있습니다. 이들 치료법은 암의 진행 정도, 즉 ‘병기’에 따라 선택합니다. 병기와 함께 암의 크기, 연령, 전신상태, 향후 출산 희망 여부 등을 고려해서 결정합니다. 전암성 병변이면 원추절제술만으로도 완치가 가능하여 치료 후 임신이 가능할 수도 있지만, 침윤성 자궁경부암인 경우에는 대부분 광범위자궁절제술(radical hysterectomy)이나 방사선치료 혹은 항암화학요법을 받고, 경우에 따라서는 두 가지 치료법을 병행하기도 합니다. 병변이 많이 진행되었다면 수술하지 않고 항암화학방사선치료 또는 표적치료/면역치료를 시행합니다.
전암성 병변은 자궁경부이형성증과 자궁경부상피내암인 경우를 말하며, 치료방법으로는 원추절제술, 국소파괴요법(동결요법, 고주파요법, 레이저요법), 단순자궁절제술 등이 있습니다.
아이를 더 원하거나 자궁을 보존하기를 원하면 자궁경부를 원추형으로 절제하여 진단과 치료를 병합하는 원추절제술이라는 시술을 받을 수 있습니다. 원추절제술 조직검사 결과 절제된 부위에만 자궁경부이형성증과 상피내암이 있다면 자궁을 제거하지 않아도 됩니다. 그러나 자궁을 보존하기를 원치 않거나 병변이 원추절제된 자궁경부의 조직경계를 침범한 경우 또는 더 진행된 암이 발견된 경우 등 환자의 상태에 따라서 자궁절제술을 할 수 있습니다.
[ 환상투열요법의 예 ]
국소파괴요법에는 자궁경부의 이상세포를 얼려서 죽이는 동결요법, 고주파를 이용해 고열로 암세포를 죽이는 고주파요법, 레이저 광선을 이용해 암세포를 죽이거나 잘라내는 레이저요법이 있습니다.
단순자궁절제술(simple hysterectomy)은 주로 전암성 병변인 상피내암이나 자궁경부암 초기에 사용하는 방법이며, 암이 침범한 자궁을 적출하는 수술입니다. 자궁을 질을 통해 적출하면 질식 단순자궁절제라고 하고, 복벽을 절개해서 적출하면 복식 단순자궁절제라고 합니다. 최근에는 미세침습방법으로 복강경이나 로봇 복강경을 이용하여 자궁을 제거하는 방법을 많이 사용하고 있습니다.
[ 자궁절제술 ]
침윤성 자궁경부암으로 진단되면 환자의 연령과 건강상태, 암의 파급정도, 동반된 합병증의 유무에 따라 수술 또는 방사선치료, 또는 항암화학요법 등을 선택합니다. 비교적 초기의 침윤성 자궁경부암 환자가 임신을 원한다면 광범위 자궁경부절제술과 복강경을 이용한 림프절절제술을 시행하며, 자궁을 보존하여 출산이 가능토록 합니다.
한편 침윤성 자궁경부암의 1기와 2기 초기라면 수술법으로 광범위 자궁절제술(radical hysterectomy)을 시행합니다. 광범위 자궁정제술은 자궁뿐만 아니라 자궁주위 조직, 질 상부, 골반림프절까지 절제하는 수술이며, 초기 암인 경우는 거의 완치될 정도로 치료의 결과가 좋습니다.
[ 광범위 전자궁절제술 후 육안소견 ]
[ 자궁경부절제술 ]
재발은 크게 골반 내에서 발생하는 골반 내 국소 재발과 폐나 간, 뇌, 뼈와 같이 골반으로부터 떨어진 장기에 발생하는 원격 재발이 있으며, 치료방법은 환자의 상태 및 재발 부위에 따라 달라집니다.
골반 내 국소 재발이면 주로 방사선요법(수술 후 재발한 경우), 동시항암화학방사선치료, 골반장기적출술 등이 이용됩니다. 골반장기적출술(pelvic exenteration, 골반내용 모두 제거술)은 골반 내 국소 재발일 때 생존율을 높이기 위한 목적이며, 자궁, 질과 함께 하부결장, 직장, 방광도 같이 제거하는 수술입니다. 수술할 때 요로전환술(회장을 이용해 인공적으로 요로를 재건하는 것, 요루) 및 장전환술(인공항문, 장루)이 함께 이루어집니다. 이 때 가능하다면 근육, 대장, 또는 피부조직을 통하여 질 재건술을 시행하기도 합니다.
골반측벽에 재발한 경우 방사선치료를 이전에 받지 않은 환자라면 항암화학방사선치료를 먼저 시도합니다. 과거에는 방사선치료를 받은 후 골반측벽에 재발한 환자는 장기생존의 기회가 거의 없었으나, 조직학적으로 확진된 골반측벽의 종양이 단일종양이고 다른 부위에 전이가 없으며 골반측벽 종양 직경이 2.5cm 이하인 경우 수술방사선복합요법(combined and operative and radiotherapeutic treatment, CORT)과 측확장내골반절제술(laterally extended endopelvic resection, LEER)을 시행하여 생존율을 높일 수 있습니다.
수술방사선복합요법(CORT)은 수술로 골반 벽에 있는 종양조직을 제거한 후 남은 종양조직에 근접치료(brachytherapy)를 하기 위한 유도관(guide tube)을 이식하고 복강 벽이나 대퇴부로부터 방사선치료를 받지 않은 자가조직을 골반 벽으로 이동하여 이식시킴으로써 복강 내의 장기들로부터 충분한 거리를 유지할 수 있도록 해 주는 수술입니다. 이렇게 함으로써 이전에 방사선치료를 했던 환자에게도 고용량의 방사선치료를 할 수 있게 해 줍니다. 이 수술도 방광, 자궁, 직장을 제거하고 인공항문이나 회장도관, 질 재건술 등을 시행합니다.
[ 수술방사선동시요법(CORT)수술의 예 ]
측확장내골반절제술(LEER)은 종양이 좌골구멍을 침범하지 않고 장골 아래쪽의 골반측벽 침윤이 있을 때 시행할 수 있습니다. 이 수술법은 일반적 골반장기적출술과 더불어 종양이 침범된 골반 측벽을 같이 제거합니다. 원격 재발에서 병소가 단독으로 있다면 외과적 절제술이 시행되고, 여러 장기에서 병소가 발견되는 다발성 전이에 대해서는 항암화학요법을 시행합니다.
자궁경부암은 병기 2기 초기까지는 일반적으로 수술로 치료하나, 수술이 불가능한 경우는 방사선치료를 합니다. 또한 수술 후 조직검사 소견상 절제 면에 암이 남아있거나 림프절 침범이 있거나 자궁주위조직 침윤이 있는 재발 고위험군은 보조적으로 동시항암화학방사선치료를 시행합니다.
방사선치료는 외부 방사선치료와 내부 방사선치료(강내 방사선치료)로 나눌 수 있으며, 병의 진행상태에 따라 두 방법을 적절히 조합하여 사용합니다. 이러한 일반적인 방사선치료 이외에 필요한 경우 세기변조방사선치료(IMRT)나 3차원 입체조형치료 등 새로운 방사선치료 방법을 이용하여 치료율을 높이려고 노력하고 있습니다.
[ 고에너지 선형가속기를 사용한 외부 방사선 치료 광경 ]
[ 방사선 치료 전 자궁경부종양과 치료 후 정상모습을 보이는 자궁경부 ]
자궁경부암의 항암화학요법은 진행성 자궁경부암의 치료와 수술 후 재발 방지를 위한 보조요법으로 방사선치료와 함께 사용됩니다. 또한 수술 또는 방사선치료 이후에 지속성, 재발성, 전이성 자궁경부암에서 백금 기반의 항암화학요법이 1차 치료로 사용됩니다. 세포독성 항암제에 혈관신생억제제인 베바시주맙(bevacizumab) 표적치료제를 병합치료한 경우 생존율이 증가하는 것으로 보고되었습니다. 또한 면역관문억제제인 펨브롤리주맙(pembrolizumab)을 PD-L1 CPS 1 이상(combined positive score≥1)인 자궁경부암 환자에서 기존 복합항암화학요법에 추가 및 유지요법으로 사용하는 경우 생존율을 향상시겼습니다.
임신 자체가 자궁경부암의 예후에 영향을 미치지 않지만 진단과 치료에 제약을 줍니다. 임신 중이라도 조직생검은 안전하게 시행할 수 있으나, 자궁경관 내 소파술은 시행할 수 없습니다. 원추생검술은 유산이나 조산 등 산과적 합병증을 증가시키므로 반드시 필요한 경우에만 시행합니다. 원추생검 결과, 절제면에 병변이 없고 최종 진단이 상피내암종이나 미세침윤암이면 만삭이 될 때까지 치료를 늦출 수 있으며 질식분만도 가능합니다. 분만 후 6주경에 다시 평가하여 치료 계획을 세웁니다.
진행되지 않은 1기나 2기초의 자궁경부암은 임신주수에 따라 치료방침을 정합니다. 임신 초기이면 근치자궁절제술과 림프절절제술을 시행할 수 있습니다. 임신 중기 이후이거나 환자가 임신 지속을 원할 경우에는 위험도에 대해 충분히 설명한 후 태아가 생존할 수 있는 시기까지 치료를 미룰 수도 있습니다. 이럴 경우는 자궁경부 출혈이나 종양세포의 확산을 예방하기 위해 제왕절개술을 시행하는 것이 안전합니다.
진행된 자궁경부암인데 임신 초기라면 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 있는 주수일 경우에는 태아를 분만시킨 후 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 없는 주수이지만 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자가 임신 유지를 원할 경우에는 선행 항암화학요법을 쓰면서 태아의 폐 성숙을 기다리는 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 이러한 경우 항암제가 태아에 미치는 영향에 대한 연구가 완전히 이루어 진 것이 아니므로 반드시 전문의와의 충분한 상담이 필요합니다.
간혹 침윤성 자궁경부암을 단순자궁절제술 이후에 우연히 발견하는 경우가 있습니다. 이럴 때는 광범위 자궁주위 조직 절제, 질상부 절제 및 골반 림프절 절제술을 포함하는 수술이나 동시항암화학방사선요법을 시행할 수 있습니다. 치료방법은 환자의 상태, 절제된 자궁 조직검사, 전이여부 등에 따라
<위 콘텐츠는 대한부인종양학회의 참여로 제작되었습니다>
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