전이성 골종양 환자의 치료목적은, 동통의 완화, 병적골절의 예방과 치료, 이환 부위의 가동성과 기능을 회복시켜 환자의 여생을 편안하게 하는데 있습니다.
전이성 골종양의 가장 흔한 증상은 국소부위 통증이나 상당수 전이성 골종양환자의 초기에는 통증을 유발하지 않아 간과되는 경우가 많습니다.
종양은 종양세포뿐만 아니라 다양한 세포들로 구성되는데, 대식세포, 림프구와 같은 염증에 관계된 면역세포들을 포함합니다. 그러므로 현재 쓰이고 있고 항염제 약물들은 이런 원인으로 발생하는 통증을 치료하는데 도움이 됩니다. 종양은 또한 산성을 띄는데, 특히 파골세포가 항진된 골용해성 종양에서 더 산성을 띕니다. 골다공증 치료제(Bisphosphonates)는 파골세포의 세포자살을 유도하기 때문에 현재 전이성 골종양의 통증을 조절하는데 이용되고 있습니다.
지속적으로 움직이지 않으면 근골격계의 지구력이 감소하고 정신적 사회적으로 위축이 될 수 있습니다. 암환자들에게는 물 안에서 하는 운동(hydrotherapy)이 중력을 감소시켜서 움직일 때 느끼는 통증을 경감시켜주고 근육의 이완을 촉진시키며, 전반적인 감정 상태를 향상시킵니다. 만약 골절을 예방하고 안정시키기 위해서 고정이 필요하다면 운동은 스스로 움직일 수 있는 범위 안에서 제한되어야 합니다. 또한 임상의는 가족들과 보살펴주는 사람들에게 보조기구의 사용법과 통증을 증가시키지 않으면서 운동을 할 수 있도록 도와주는 방법에 대해서 잘 교육할 필요가 있습니다.
집중해서 숨 쉬는 운동, 점진적 근육이완, 기분 좋은 상상하기, 명상, 음악/미술 관련 이완법 등이 포함됩니다. 이런 기술들은 배우기 쉽고 특별한 훈련을 필요로 하지 않습니다. 피곤함, 오심, 구토 등의 증상을 줄여줄 수 있으며, 기분, 수면, 삶의 질을 향상시키는 데에 도움을 줍니다.
악성 종양에 의한 고칼슘혈증의 경우 소세포암 및 유방암, 신세포암, 난소암, 다발성골수종에 의해 발생할 수 있습니다. 고칼슘혈증의 치료로는 이뇨제 및 스테로이드, 칼시토닌, 비스포스포네이트 등의 제제를 사용할 수 있습니다. 비스포스포네이트 중 파미드로네이트(pamidronate)는 세포의 간질에 부착되어 파골 전구세포가 골의 기저막에 부착되는 것을 막고, 파골세포 기능 자체를 억제하며 조골세포에 의한 파골세포의 활성화를 억제하고, 조골세포에 의해 유래되는 사이토카인 및 성장인자를 자극을 억제합니다. 비스포스포네이트 제제는 경구복용 시 99% 배설되어 정맥용 제제을 사용하는 것이 매우 효율적입니다. 최근 파골세포 억제제로 오스테오프로토제린(Osteoprotogerin)을 사용할 수 있는데, 이 약제는 종양 괴사 인자의 한 유형으로 파골세포의 생성 및 활성화를 억제하는 기능을 가집니다.
(1) 진통제
첫 번째로 통증을 다스리기 위해서는 비스테로이드성 소염제(NSAIDS)를 사용할 수 있습니다. 통증의 정도가 비스테로이드성 소염제(NSAIDS)로 조절되지 않을 때, 약물치료의 두 번째 단계로 마약성 진통제를 사용할 수 있습니다. 먼저 코데인계열의 약제로 조절을 시도합니다. 약물치료의 세 번째 단계는 모르핀 등의 강력한 마약성 진통제를 사용합니다. 또한 통증조절의 보조적인 약제로는 TCA 등의 항우울제 및 항경련제, 스테로이드 등을 추가적으로 사용할 수 있습니다.
(2) 골다공증 치료제 (Bisphosphonates)
비스포스포네이트(Bisphosphonates)는 뼈 표면에 붙어 파골세포의 직접적으로 세포자살을 유도하며, 파골세포에 의한 뼈 흡수를 억제하여 골전이의 초기단계인 종양에 의한 뼈 용해를 억제합니다. 그러나 암환자에서 고칼슘혈증(hypercalcemia)시에 표준치료에 포함되어 있음에도 불구하고, 골전이 환자에서 통증 완화에 대한 비스포스포네이트(Bisphosphonates)의 역할은 아직 명확하지 않습니다.
비스포스포네이트(Bisphosphonates)에는 두 종류가 있습니다.
(1) etidronate, clodronate, tiludronate 같은 질소를 포함하지 않는 것들
(2) pamidronate, alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronic acid 같은 질소를 포함하는 것들이 있습니다.
통상적으로 (2)가 파골세포를 억제하는 작용이 더 뛰어납니다.
(3) 데노수맵(Denosumab)
데노수맵(Denosumab)은 조골세포(osteoblast)에서 분비되는 RANKL(receptor activator of nuclear factor kB ligand)에 대한 단일클론항체(monoclonal antibody)입니다. RNAKL에 부착함으로써 데노수맵(Denosumab)은 파골세포(osteoclast)의 생성을 억제하는데, 이는 골(뼈)흡수를 억제하고 골(뼈)형성을 촉진함으로써 근골격계 관련된 발생을 줄입니다. 몇몇 연구에서는 조메타(zoledronic acid)에 비하여 데노수맵(Denosumab)이 더 효과적이라는 결과를 제시했습니다.
(4) 코티코스테로이드(Corticosteroids)
스테로이드이의 작용기전은 통증지각과 염증반응 모두에 기여하는 사이토카인(cytokine)의 합성을 억제하는 것입니다. 척수 압박 환자를 치료하는 데에 있어 스테로이드의 역할은 아주 잘 알려져 있습니다. 척수 압박이 의심되는 환자는 24시간 내에 스테로이드로 치료받으면서 자기공명영상(whole spine MRI)과 척수강조영검사(myelography)를 시행해야 합니다. 임상의는 척수 압박을 진단한 후 24시간 이내에 방사선치료나 외과적 감압술 같은 최종 치료를 시작해야 합니다.
악성 골(뼈)전이의 비수술적 치료로 전신적 항암치료 및 호르몬 치료를 시도할 수도 있습니다. 이중 호르몬 치료의 경우 유방암이나 전립선암, 난소암의 경우 적용할 수 있습니다. 면역억제 치료 및 표적치료 또한 최근 활발히 연구 중인 분야입니다.
수술이 주로 적용되는 것은 병적골절, 임박골절 및 척수압박 증상이 있는 경우입니다.
병적골절에 대한 치료는 병소의 종양을 제거하고, 주로 골 시멘트(Bone cement)와 금속을 이용하여 견고한 내 고정을 함으로써 수술 후 조기에 활동할 수 있게 하는 것이 중요합니다. 종양의 종류에 따라 수술 후 방사선 요법을 병행하는 경우가 많으나, 일반적으로 병적골절에 대한 치료 계획은 환자의 전신상태, 골절의 위치, 골(뼈) 파괴의 범위, 원발병소의 조직학적 양상, 예상되는 환자의 여생 등을 고려하여 결정합니다.
수술의 선택은 가급적 항암약물 치료의 중단을 최소화하고 일상적인 생활을 영위하면서 환자가 암치료를 받을 수 있도록 도와주는데 중점을 두어야 합니다. 이에 따라 최소 침습적(minimal invasive) 수술방법의 개발 및 연구가 진행되고 있습니다.
(1) 최소 침습적 수술
전이성 골종양 환자들의 수술 방법의 선택에 있어 환자의 전신 상태에 대한 고려가 중요합니다. 대부분 뼈로 전이가 되기 전에 타 부위 장기들에 다발성으로 암의 전이가 이루어진 경우가 많기 때문에 전신마취의 위험, 출혈, 심혈관 합병증 등의 위험이 훨씬 높습니다.
전이암 부위의 고주파 치료, 경피적 시멘트주입술 또는 경피적 뼈 고정술 및 골 시멘트 주입술 등이 최소 침습적 수술방법들인데, 가급적 피부 절개 없이 구멍만을 뚫어 수술을 진행하기 때문에 수술에 따른 합병증이 거의 없으며, 3~4일 이내의 짧은 입원기간과 재활치료 단축의 효과가 있습니다.
하지만 이들 최소 침습적 수술방법은 환자의 체중 및 잔여 수명, 원발암의 종류와 현재의 전신상태 등을 고려하여 시행하여야 합니다.
[ 피부에 구멍만을 뚫고 시행하는 최소 침습적 수술방법 ]
(2) 골소파술 및 골시멘트 보강술
골(뼈) 전이된 부분에 절개를 가한 후 골(뼈)파괴 부위를 긁어내고, 금속 내 고정을 한 다음 골(뼈) 시멘트로 보강을 하는 수술방법으로 흔하게 사용하는 방법입니다.
![사지 장골의 전이성 골종양의 수술방법들(금속내고정 및 시멘트 보강술)]](/upload/cancer/I//I_4476004.jpg)
[ 사지 장골의 전이성 골종양의 수술방법들(금속내고정 및 시멘트 보강술) ]
(3) 골수강 내 고정술
상하지의 장골의 골(뼈) 전이암이 있는 경우 골 전이병소를 소파해 내지 않고, 골수강 내 금속정으로 고정만 하는 수술방법으로, 이 경우 가급적 골전장(뼈 전 길이)에 걸쳐 수술 후 방사선 치료를 해야 합니다.
(4) 인공관절 수술
관절 근처에 골(뼈) 전이암이 발생되어 관절을 살릴 수 없는 경우, 관절절제 후 금속종양대치물을 이용하여 인공관절 수술을 해야 합니다.
[ 골반골과 대퇴골 근위부에서의 전이성 골종양의 수술(인공관절) ]
전이성 종양에서 척추의 침범은 흔하며, 또한 척수의 신경근에 대한 압박손상은 하지마비를 초래하기 때문에 척추의 전이성 종양에 대해서는 특별한 고려가 있어야 합니다.
일반적으로 척추에 전이된 병소는 불안정성을 보이지 않으면 우선적으로 방사선 치료나 항암화학요법을 사용합니다. 신경 압박이 없이 골전이암 척추체의 병적 골절이 있는 경우 경피적시멘트 주입술로 간단하게 통증을 해결 할 수 있습니다. 하지만 신경학적 증상이 급격하게 진행될 경우나 방사선 치료에도 증상이 악화될 때, 그리고 원발병소를 알 수 없어 진단을 위한 조직검사가 필요할 경우는 수술이 필요합니다.
항암화학요법은 암세포를 죽이기 위해 일정한 주기로 경구나 혈관에 항암제를 투여하는 방법입니다. 전이성 골종양의 경우는 원발암에 대한 항암치료를 따르며, 암이 전이되어 수술이 힘든 경우에의 생명을 연장시키기 위해, 증상을 경감시키거나 수술 후에 남아있을 수 있는 암세포들의 성장을 막기 위해 시행됩니다.
전이성 골종양 환자에게 방사선 치료는 유동성 있게 시행합니다. 환자의 상태가 안 좋을 경우나 병소가 작아 수술이 필요 하지 않을 경우 수술보다 방사선 치료를 우선으로 할 때가 많으며, 전이된 골 병소를 수술한 경우에 재발 및 미세 전이를 예방하기 위해서 방사선 치료를 병행하기도 합니다. 방사선 치료는 전이가 국한된 경우 효과가 우수하며, 원발부위가 폐나 신장보다는 유방암이나 전립선암인 경우 진통효과가 빠르며, 림프종에 의한 척수압박 시 빠른 효과를 기대할 수 있습니다.
전이성 골종양의 수술과 방사선 치료 중 어느 것을 먼저 할 것인지 또는 둘 중 하나만 할 것인지는 암종의 종류 및 환자의 상태에 따라 주의 깊게 판단하여야 합니다.
[ 전이성 골종양 부위의 최소 침습적 뼈고정 수술 후 방사선 치료 ]
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