골종양 환자는 보통 촉지되는 종괴, 동통 또는 운동 기능의 변화를 호소하는 반면에 연부조직종양 환자는 동통이나 운동 기능의 변화 없이 촉지되는 종괴를 호소하는 경우가 보통입니다. 대부분 자각증상이 없다가 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 급속히 자라는 종양의 일반적인 증상은 통증으로 나타나는데, 연부조직 육종의 경우 상당히 커질 때까지 통증을 보이지 않다가 주위 신경 및 혈관 압박으로 인한 증상으로 내원하는 경우도 많습니다. 과거에 조그마하게 촉지된 종괴가 갑자기 커지거나 없던 통증이 생기는 경우 악성일 가능성이 높습니다. 육종은 남녀노소의 모든 해부학적 위치에 예외 없이 발병할 수 있으나, 연령별로 호발하는 종양이 있습니다. 대부분의 원발성 골종양은 10-20세에 발병하는데 골육종(osteosarcoma)과 유잉육종(Ewing's sarcoma)이 포함되며, 30-40세 이후에는 연골육종(chondrosarcoma)이 호발합니다. 연부조직 육종에서도 소아에서는 횡문근 육종이 가장 흔한 반면 고령자에서는 악성 섬유성 조직구종과 평활근육종의 발생빈도가 높습니다.
혈청 칼슘(calcium)은 골 파괴, 탈석회현상이 진행한 다발성 골수종, 전이성 골종양에서 증가합니다. 혈청 알카리성 인산효소(alkaline phosphatase)는 골육종의 약 50%에서 증가하는데, 주로 조골성(osteoblastic)에서 증가합니다.
혈청 산성 인산효소(acid phosphatase)는 전립선암에서 증가합니다. 젖산 탈수소효소(lactic dehydrogenase)가 증가 시에는 골육종이나 유잉 육종의 재발이나 전이의 지표로 사용할 수 있습니다. 혈청 단백은 골수종에서 고단백혈증과 골수종 단백 등이 증명됩니다.
골 병변이 염증성 질환인지, 종양 계통의 양성종양인지, 악성종양인지를 감별하는데 손쉽고 능률적인 기본 검사방법입니다. 방사선 검사는 최소한 두 방향 이상의 사진을 찍어서 체계적으로 관찰해야 하며 사진의 질이 좋아야 정확한 판독이 가능합니다. 동통은 다른 부위에서 방사된 것일 수 있으므로 인접 부위를 함께 관찰해야 합니다.
에네킹(Enneking)은 단순 방사선에 나타난 병변을 판단하는데 꼭 필요한 네 가지 요소를 제시하였습니다.
첫째는 병변이 어디에 있는가? 장관골, 편평골, 손발의 단골에 있는지, 골간단인지, 골단인지, 골간부인지, 골수강 내에 있는 병변인지, 피질골 내에 있는지, 피질골 주위에 발생한 병변인지 등을 살펴보아야 합니다.
둘째는 병변이 골에 어떻게 작용하고 있는가? 골형성을 하는지 골파괴를 하는지, 골파괴 양상이 지도상(geographic), 침습성(permiative), 또는 충식성(moth-eaten) 골파괴인지 등을 살펴봅니다.
셋째는 골이 병변에 어떻게 반응하고 있는가? 골 내막(endosteum)에 반응이 있는지, 있다면 그 정도는 어떠한가, 골막 반응이 있는지, 골막반응(periosteal reaction)은 어떠한 형태인가? 코드만(Codman) 삼각형인지, 햇살(sunburst) 양상인지, 양파 껍질(onion-peel) 양상인지, 잘 형성된 골막 반응인지 등을 살펴봅니다. 여러 층의 층상 비후를 일으켜 양파껍질(onion peel) 모양의 골막 반응을 보이는 종양으로는 유잉 육종, 골육종, 신경 모세포종의 골전이, 악성 골림프종 등을 의심해야 합니다. 종양이 증식되어 근위 및 원위에 골막이 거상되어 생기는 코드만 삼각 골막반응이나 많은 침골(spicule)이 골피질에 수직으로 배열하여 머리빗 모양(groomed whiskers)을 나타내거나 방사성으로 배열하여 햇살 모양(sun burst appearance)의 골막 반응을 보이는 경우도 있는데, 이때는 골증식이 왕성한 골육종을 의심해야 합니다.
넷째는 병변 내에 진단에 도움이 될 만한 특징은 무엇인가? 골 형성, 석회 침착, 갈린 유리(ground glass) 모양인지 등을 살펴보는 것이 필요합니다. 양성종양의 경우는 주로 단순한 골막 비후(hypertrophy)를 볼 수 있으나, 이 때는 골수염과 외상에 의한 것인지도 감별해야 합니다. 시간을 두고 찍은 방사선 사진을 관찰하는 것도 진단에 많은 도움이 될 수 있습니다.
[ 우측 대퇴골 원위부 골육종 & 좌측 상완골 유잉육종 ]
원격 전이, 도약 전이(skip metastasis)의 유무, 부분적으로 종양의 항암화학요법 후의 효과 판정 등에 이용되고 있습니다. 골주사로 종양의 활성도를 판단하는 것은 정확하지 않으나 골주사 검사에서 증가되지 않은 병변은 거의 양성이나 비활성의 병변으로 판단할 수 있었습니다. 이럴 경우 대부분의 종양은 치료가 필요 없습니다. 그러나 골수종이나 랑게르한스 세포 조직구증(Langerhans cell histiocytosis)은 예외로 정상이거나 감소된 양상을 보일 수 있으므로 감별이 요구됩니다. 골주사는 대단히 예민한 검사로 단순 방사선 사진에 병변이 보이지 않을 때, 혹은 증상이 나타나기 전에 전이된 부위를 보여줍니다. 그러므로 골주사는 골 전이가 의심되는 환자에게서 전신의 골을 검사하는 좋은 방법입니다.
[ 왼쪽 대퇴골 하단부 골육종의 bone scan ]
조영증강 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 진단기술의 발달로 그 이용 빈도가 많이 감소하였습니다. 그러나 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 상에 혈관이나 신경 등이 잘 나타나지 않거나, 병변 내에 혈관이 위치한 경우, 수술 전 동맥 색전술, 동맥내 항암화학요법을 시행하는 경우 등에는 혈관 조영술이 이용되고 있습니다. 또한 항암화학요법의 치료 효과 판정에도 유용하게 이용되고 있습니다.
[ 대퇴골 원위부 골육종의 혈관 조영술 ]
척추, 골반골의 종양이나 장관골의 피질(cortex)에 위치한 종양을 판단할 때, 그리고 종양의 폐전이 유무를 판단하거나 복부 장기로의 전이 등 종양의 병기(stage) 결정에 유용하게 이용되고 있으며, 원발암의 추적 조사 등에도 이용되고 있습니다. 3차원 혈관조영 전산화단층촬영(CT)은 수술 전 종양의 혈관분포도와 종양의 입체를 정확히 확인하는데 도움이 됩니다.
[ 오른쪽 견관절 주위 육종의 전산화단층촬영, 같은 환자의 좌측 폐전이 CT ]
연부조직 종양뿐 아니라 골종양의 연부조직 확산, 종양의 골수강 내 확산을 판단하는 데 탁월한 검사입니다. 특히 종양의 병기(stage)를 결정하는 데 필수적인 검사로 종양과 주위 조직 특히, 혈관 및 신경과의 상관관계를 파악하는 데 중요한 검사입니다. 또한 종양에 대한 항암화학요법 전후에 영상을 비교하여 치료 효과 판정에 이용하기도 합니다. MR 분광기(spectroscopy)의 사용으로 종양실질의 구성 성분을 예측할 수 있어 진단에 도움을 줍니다.
[ 자기공명영상(MRI) ]
최근에 연부 종양의 진단에 적용하려는 연구들이 많이 보고 되고 있습니다. 양전자방출단층촬영(PET)은 기존의 검사법에 비하여 원격 전이의 진단에 정확성이 높은 검사이며, 골 주사(bone scan)에 정상 또는 음성으로 나오는 병변에도 활성화를 보여 민감도가 높습니다. 그래서 골, 연부조직 육종의 전이 및 재발여부를 판단하는데 좋은 검사입니다.
[ 양전자방출단층촬영 ]
종양의 진단에서 가장 확실하고 중요한 방법입니다. 그러나 정형외과 영역에서 사용하는 일반적인 수술 도달법은 생검 시 부적절할 수 있으므로 세심한 주의를 요합니다.
연부조직 종양에서 어느 종양에서나 사용가능하며, 골종양에서는 피질골 밖으로 뚫고 나온 경우에 사용할 수 있습니다. 비교적 간단하며 침습도가 적고, 양성과 악성종양의 구별에 유용하지만 적은 검체의 채취때문에 진단이 불완전 할 수 있습니다.
투관침(trocar)을 이용한 방법으로 병소가 큰 경우, 비교적 균질한 병변, 전신 상태가 불량하거나 척추체의 생검 등 절개 생검이 곤란한 경우에 사용할 수 있습니다. 장점으로 생검부위 손상, 감염을 최소화하고 즉각적인 방사선요법 및 항암화학요법이 가능하다는 점이 있지만, 역시 검체가 적게 얻어져 진단이 불확실할 수 있습니다. 척추 골 병변에 주로 이용됩니다.
[ 침생검 ]
임상적, 방사선학적으로 종양이 양성인 경우에 시행하여야 하며, 종양 전체를 적출하는 것으로 골 연골종, 골종, 경도(low grade)의 악성종양 등에서 시행할 수 있습니다.
절개 생검(incisional biopsy)시에는 정확한 생검 부위를 선택하며, 피부 절개는 종적 절개를 하여 치료적 수술시 절제가 가능하도록 시행합니다. 병소에 도달하는 생검 경로는 근육을 통과하도록 하여야 하며 근육과 근육사이로 해서는 안 됩니다. 종양 조직을 확실히 채취하여야 하며 종양 주위의 반응층을 종양 조직으로 오인하지 않도록 합니다. 출혈부위, 궤양형성 부위나 괴사부위를 피하여 생검을 시행하여야 하는데, 종양 중심부는 괴사가 많고 변연부에는 이차적 변화가 없는 종양조직이 있어 주의해야 합니다.
충분한 양의 조직을 채취하고, 부위에 따라 종양의 분화도가 다를 수 있으므로 필요에 따라 2-3개 장소에서 채취합니다. 가능한 충분히 지혈을 시행하고 근막을 단단히 봉합합니다. 골종양의 생검시 피질골 결손에 대해 골 시멘트를 사용할 수 있으며, 배액(drain)에 대해서는 이견이 있으나 혈종 예방을 위해 배액을 시행하는 경우 절개 부위에 위치하도록 하며, 흡입형 배액(suction drain)은 사용하지 않습니다.
지혈대(tourniquet) 사용에 대해서도 이견이 많으나, 사용 시 생검 시야가 깨끗하고 출혈이 적어 생검을 빨리 끝낼 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 지혈대를 사용할 경우, 압박 붕대 등으로 짜지 않도록 하며, 생검이 끝나면 지혈대를 풀고 세밀한 지혈을 시행하여 혈종 형성을 방지 합니다. 반대하는 의견으로 정맥의 정체로 인해 종양 혈전이 생성되어 지혈대를 풀면 종양이 파급된다는 점과 혈종이 생긴다는 의견이 있습니다.
[ 절개 생검 ]
현미경학적인 검사 외에 면역조직화학검사, 전자현미경 검사, 세포유전학적 검사 등을 통해 최종 진단을 결정하게 됩니다. 종합적인 방사선 검사 소견은 조직검사의 계획 수립이나 병리 의사의 진단 결정에 도움이 됩니다. 병리의사는 임상소견과 방사선 검사소견 그리고 수술의사의 소견을 종합하여 최종 진단을 수립합니다.
[ 병리학적 검사 중 세포유전학적 검사 ]
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