전립선암
치료방법
의 치료법을 결정할 때는 와 의 도, 환자의 나이와 건강상태, 예측된 생존기간 등 관련 요소들을 두루 고려합니다. 치료법을 선택할 때는 그것이 환자의 삶의 질에 어떤 영향을 주고 나타나는 은 무엇인지를 충분히 고려해야 합니다. 치료에 따라 예상되는 합병증도 사뭇 다릅니다. 예컨대 수술 후에는 요로와 성기능의 합병증이 흔한 반면, 후에는 직장의 후유증이 더 빈번합니다. 그러므로 전립선암의 치료법을 결정할 때는 비뇨의학과, 종양내과, 방사선종양학과, 핵의학과 등 여러 진료과가 모여 부작용은 적으면서 효과를 극대화할 수 있는 맞춤형 치료를 찾는 것이 필요합니다.
전립선암의 치료방법으로는 ①적극적 관찰치료(active surveillance), ② (개복··로봇), ③방사선치료(외부방사선··양성자·중입자치료), ④호르몬치료(ADT: LHRH 작용제/·고환적출술), ⑤ 수용체 경로 억제제(ARPI: 엔잘루타마이드·아비라테론+프레드니솔론·아팔루타마이드·다롤루타마이드), ⑥(PARP inhibitor, 올라파립·탈라조파립·니라파립 — BRCA1/2 등 HRR 변이 보유자), ⑦PSMA 표적 방사성리간드치료(¹⁷⁷Lu-PSMA-617, Pluvicto), ⑧(·), ⑨면역항암제치료, ⑩국소치료(냉동·고주파열·고강도집속초음파(HIFU)) 등이 있습니다. 경우에 따라 1가지 이상을 병행하는 것이 효과적이어서 최근에는 방사선치료와 호르몬치료 그리고 항암화학요법과 호르몬치료의 병합요법도 널리 쓰입니다. 치료법을 선택할 때는 그것이 환자의 삶의 질에 어떤 영향을 주고 나타나는 부작용은 무엇인지를 충분히 고려해야 합니다.
국소 전립선암, 즉 암이 전립선에 국한된 환자의 치료목표는 급성이나 만성의 부작용들을 최소화하면서 완치시키거나 암의 진행을 최대한 늦추면서 추적관찰하다가 적절한 시기에 치료를 시작하는 것입니다. 국소 전립선암의 치료방식은 다양한 연구가 진행되는 분야입니다. 각 환자에게 적절한 치료법을 선택하는 데는 환자의 병기(cT-stage 즉 T 병기)와 치료 전의 혈중 (iPSA) 수치, 그리고 (GS)를 모두 고려하여 위험군을 분류해 놓은 미국 종합암네트워크(NCCN)의 기준이 유용합니다. NCCN v2.2026은 위험군을 다음 6단계로 세분화합니다: ① 매우 저위험군(very low), ② 저위험군(low), ③ 호의적 중등도 위험군(favorable intermediate), ④ 비호의적 중등도 위험군(unfavorable intermediate), ⑤ 고위험군(high), ⑥ 매우 고위험군(very high). 중등도 위험군을 호의적/비호의적으로 세분한 것이 핵심 변경사항이며, 비호의적 중등도 위험군은 고위험군에 준한 치료 강화를 권고합니다.
적극적 관찰치료
80세 이상 고령인 사람에게서 천천히 자라는 전립선암이 초기에 발견된 경우는 치료를 당장 시작하는 것이 불필요할 수도 있습니다. 이럴 때는 적극적 관찰치료를 씁니다. 관찰치료, 즉 적극적인 치료를 하지 않고 암의 추이를 면밀히 관찰하는 것(대기 관찰치료이라고도 합니다)은 나이가 많고 종양의 분화도로 좋아 저위험군에 속하는 환자에게는 적절할 수도 있습니다. 적극적 관찰치료는 매우 저위험군·저위험군 전립선암 환자의 표준 1차치료로 NCCN v2.2026과 EAU 2025 그리고 대한비뇨기종양학회 진료지침 2024에서 모두 권고합니다. NCCN은 2022년부터 매우 저위험군과 저위험군에서 적극적 관찰치료()를 "권고(preferred)" 옵션으로 명시하였으며, 일부 호의적 중등도 위험군에서도 선택적으로 가능합니다. 적극적 관찰치료의 장점은 생활방식의 변화가 없고, 치료하지 않으므로 부작용도 없다는 점이며, 단점으로는 전립선암이 진행할 가능성이 있습니다. 그러나 기대 여명이 10년 이상이거나 중등도 이상의 위험군에 대해서는 보다 적극적인 치료가 바람직합니다. 적극적 관찰치료 중에는 주기적으로 PSA 검사, 직장수지검사, mpMRI 및 확진을 시행하여 병기가 진행한다면 즉각 치료로 전환합니다.
수술
전립선 전체와 정낭, 정관 등 주변 조직 그리고 골반 까지 함께 제거하는 것을 근치적 전립선절제술 (radical prostatectomy)이라고 합니다. '근치적'이란 '뿌리째 제거한다'는 뜻으로, 단순히 암이 생긴 부위만 도려내는 것이 아니라, 전립선 전체를 들어내는 수술입니다. 전립선암은 한 덩어리로 떨어져 있기보다 전립선 곳곳에 작게 흩어져 동시에 발생하는 경우가 많기 때문에, 일부만 제거하면 남은 부위에서 할 가능성이 높아 전립선 전체를 들어내는 것이 원칙입니다. 국소 전립선암, 즉 암이 전립선에 국한된 환자에서 근치적 전립선절제술은 완치를 기대할 수 있는 효과적 치료법입니다.
최근에는 전립선 부위의 해부학적 구조와 기능에 대한 지식이 깊어지고, 발기에 관여하는 신경혈관다발과 방지에 중요한 요도괄약근을 최대한 보존하는 수술법이 발전한 결과로, 요실금과 발기부전 같은 수술 후 합병증이 크게 줄었습니다. 또한 로봇을 이용한 로봇수술은 보다 정밀한 절제가 가능하여 수술 관련 합병증이 더욱 감소하고 빠른 회복기간을 보입니다. 그래서 국소 전립선암의 적극적인 치료법으로 근치적 전립선절제술을 우선으로 선택하고 있습니다.
근치적 전립선절제술에서는 전립선 전체와 함께 다음 구조물을 함께 제거합니다. 호두알 크기의 본체인 전립선, 전립선 바로 뒤에 붙어있는 두 개의 주머니로 정액 성분을 만드는 정낭, 고환에서 올라온 정자 이동 통로의 끝부분인 정관 일부, 그리고 필요에 따라 방광과 요도의 연결 부위인 방광경부 일부와 골반 내 림프절을 함께 절제합니다. 전립선을 들어낸 뒤에는 방광과 요도를 직접 이어 붙여(, anastomosis) 새로운 소변길을 만들며, 이 문합 부위가 새지 않고 잘 아물도록 도뇨관을 일시적으로 유지합니다.
[ 근치적 전립선 절제술 ]
근치적 전립선절제술은 절개 방법과 사용 장비에 따라 크게 3가지로 나뉩니다.
① 개복 수술(근치적 치골후 전립선절제술, radical retropubic prostatectomy)
배꼽 아래에서 치골 위까지 10~15cm 정도를 세로로 절개하여 전립선에 접근하는 전통적인 방법입니다. 의사가 손과 눈으로 직접 수술하며, 수술 시간은 대개 2~4시간 정도입니다. 손가락의 감각으로 조직을 직접 만져 림프절 침범 여부를 직관적으로 평가할 수 있고 별도의 고가 장비가 필요하지 않다는 장점이 있는 반면, 상처가 크고 음경의 배부정맥을 박리·하는 과정에서 출혈이 비교적 많아 수혈이 필요할 수 있으며, 회복 기간이 길고 이 크다는 단점이 있습니다. 한편 (항문과 음낭 사이)를 절개하여 접근하는 근치적 (radical perineal prostatectomy)도 있으나, 골반 림프절 절제가 어렵다는 한계 때문에 현재는 거의 사용되지 않습니다.
② 복강경 수술
배에 0.5~1cm 정도의 작은 구멍 4~5개를 뚫고, 그 구멍을 통해 카메라와 가늘고 긴 수술 기구를 넣어 모니터를 보면서 시행하는 수술입니다. 흉터가 작고 출혈량이 적으며 회복이 빠른 장점이 있으나, 좁고 깊은 골반 안에서 기구의 움직임이 제한적이고 의사의 숙련도에 따른 학습곡선이 가파르다는 단점이 있습니다.
③ 로봇보조 복강경 수술
복강경 수술과 동일하게 작은 구멍을 통해 들어가되, 수술 기구를 사람 손이 아닌 로봇 팔(다빈치 등)이 잡고 움직이는 방식입니다. 의사는 수술실의 별도 콘솔에 앉아 10~15배 확대된 3차원 입체영상을 보면서 조이스틱을 조작합니다. 손떨림이 자동으로 보정되고, 사람 손목보다 자유로운 관절 움직임으로 좁고 깊은 골반 내에서도 정밀한 박리와 봉합이 가능합니다. 평균 출혈량이 의 3분의 1에서 5분의 1 수준으로 줄고, 신경혈관다발 보존이 더 용이하여 수술 후 요실금과 발기부전 회복이 빨라졌습니다. 국내에서는 2024년 기준 상급종합병원의 전립선암 수술 중 80~90% 이상이 로봇수술로 시행되고 있어 표준적인 수술법으로 자리를 잡았습니다.
전립선 양쪽 표면에는 발기를 일으키는 음경해면체신경, 즉 신경혈관다발(neurovascular bundle)이 머리카락처럼 가늘게 지나갑니다. 이 신경이 손상되면 수술 후 발기부전이 발생합니다. 암이 전립선 피막 가까이까지 진행되지 않은 경우는 의사가 이 신경다발을 정교하게 박리하여 그대로 남겨두는 신경보존(nerve-sparing) 수술이 가능합니다. 양쪽을 모두 보존하면 약 50~70%, 한쪽만 보존하면 약 30~50%의 환자에서 수술 전 발기 기능이 일정 부분 회복되는 것으로 보고됩니다. 또한 요도 주변의 외요도괄약근(소변을 참는 근육)을 최대한 길게 보존하면 수술 후 요실금 회복이 빨라집니다. 로봇수술의 3차원 확대 시야는 이 2가지 기능보존에 큰 강점을 보입니다.
최근에는 전립선암에서도 수술치료의 효과가 나타나 수술을 시행하는 경우가 있습니다. 과거에는 4기 전이 전립선암에서 수술이 권고되지 않았으나, 최근 전이 부담이 적은 일부 환자(소수전이, oligometastatic disease)에서 호르몬치료, 안드로겐 수용체 경로 억제제(ARPI), 도세탁셀 등 전신치료와 함께 종양감축 목적의 전립선절제술을 시행하면 국소 합병증(요로 폐쇄, 출혈, 통증)을 예방하고 일부 환자에서 생존 이득을 기대할 수 있다는 연구 결과가 보고되고 있습니다. 다만 이는 아직 임상시험 영역에 가까우며, 전이 전립선암의 표준치료는 여전히 전신요법입니다. 환자 개별 상황에 맞게 비뇨의학과, 종양내과, 방사선종양학과가 함께 참여하는 다학제 진료에서 신중하게 결정합니다. 전이 전립선암 수술의 목적은 암의 전이로 인한 증상 발생 시기를 늦추고(무증상 진행기간), 전이 진행을 늦추며, 종양의 부피를 줄여 치료효과를 극대화하는 것입니다.
[ 근치적 전립선절제술로 제거된 전립선 조직의 육안소견과 현미경소견 ]
방사선치료
방사선치료는 전립선암의 여러 단계에서 중요한 치료 방법으로 사용됩니다. 국소 또는 국소진행성 전립선암에서는 완치를 목적으로 수술 또는 방사선치료를 시행할 수 있으며, 수술 후 전립선특이항원(PSA)이 다시 상승하는 등 재발이 의심되는 경우는 구제 방사선치료를 시행할 수 있습니다. 또한 전이성 전립선암에서는 뼈 전이 등으로 인한 통증이나 신경학적 증상을 완화하기 위한 목적으로 방사선치료를 시행합니다. 최근에는 처음 진단된 전이성 전립선암 중 전이 부담이 적은 일부 환자에서 부위인 전립선에 방사선치료를 시행하거나, 전이 병소의 수가 제한적인 희소전이성(oligometastasis) 전립선암에서 개별 전이 병소를 ‘정위체부 방사선치료(SBRT)’ 등으로 치료하는 전이병소-지향치료(metastasis-directed therapy)도 시행되고 있습니다.
국소 전립선암에서는 환자의 연령과 건강상태, 암의 위험도 및 환자의 선호도 등에 따라 수술, 방사선치료 또는 적극적 관찰치료 등을 선택할 수 있습니다. 완치를 목적으로 시행하는 방사선치료는 수술과 함께 대표적인 근치적 치료 방법이며, 특히 수술이나 전신에 대한 부담이 큰 고령 환자 또는 동반질환이 있는 환자도 시행할 수 있다는 장점이 있습니다. 반면 수술과 달리 전립선 전체를 제거하여 병리조직을 확인할 수 없으며, 치료 과정에서 방광과 직장 등에 방사선이 일부 조사되므로 배뇨 및 배변 증상 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 따라서 치료 방법은 암의 위험도뿐만 아니라 기대수명, 기존 배뇨·배변 및 성기능, 동반질환 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다.
전립선암에 이용하는 방사선치료는 크게 외부 방사선치료와 근접 방사선치료로 구분합니다. 외부 방사선치료에는 고에너지 엑스선을 사용하는 광자선치료와 양성자 또는 탄소이온을 사용하는 등이 있습니다.
① 3차원 입체조형 방사선치료
방사선치료를 할 때는 정상조직이 방사선을 과도하게 쐬지 않도록 방사선치료기(주로 선형가속기)의 회전축을 종양에 위치시키고 여러 방향에서 조사(照射)하게 됩니다. 이렇게 하면 종양조직은 모든 방향에서 방사선을 받지만, 정상조직은 일부 방향에서만 노출되므로 부작용을 줄일 수 있습니다. 3차원 (3D conformal radiotherapy, 3D-CRT)는 여기에서 더 나아가, CT 영상을 기반으로 종양과 그 주위조직을 3차원 입체영상으로 재구성한 후 ‘다엽 콜리메이터(multi-leaf collimator)’라는 부가 장치를 이용하여 개구부(방사선이 나오는 곳)의 모양을 방향별 종양 형태에 맞춰 변화시키며 방사선을 쏘는 방법입니다. 이렇게 하면 통상적 방사선치료보다 정상조직을 더 잘 보호하고 종양에는 더 많은 방사선을 조사할 수 있습니다. 과거 전립선암 외부 방사선치료에 널리 사용되었으나, 최근에는 정상조직을 더욱 효과적으로 보호할 수 있는 (IMRT) 및 회전형 세기조절 방사선치료(VMAT)가 주로 사용됩니다.
② 세기조절 방사선치료
세기조절 방사선치료(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)는 각 방향에서 조사되는 방사선의 세기를 세밀하게 조절하여 치료 부위에는 충분한 선량을 전달하면서 방광, 직장 등 주변 정상조직에 전달되는 선량을 줄이는 방법입니다. 선형가속기가 환자 주위를 회전하면서 이러한 세기조절 치료를 시행하는 방법을 회전형 세기조절 방사선치료(volumetric modulated arc therapy, VMAT)라고 합니다. 현재 IMRT 또는 VMAT는 전립선암에서 광자선을 이용한 외부 방사선치료의 표준적인 치료기법으로 사용되고 있습니다. 과거에는 1회 약 2Gy()씩 주 5회, 약 7~8주에 걸쳐 치료하는 통상 방사선치료가 주로 사용되었으나, 최근에는 1회 선량을 높여 약 4~6주에 치료를 완료하는 중등도 저분할 방사선치료(moderate hypofractionation)가 널리 사용됩니다. 일부 환자는 5회 정도로 치료를 완료하는 초저분할 방사선치료, 즉 정위체부 방사선치료(SBRT)를 시행할 수도 있습니다.
전립선절제술 후 PSA 상승 등 재발 소견으로 구제 방사선치료가 필요한 경우에는 환자의 재발 위험도와 치료 범위 등에 따라 전립선이 있던 부위에 방사선치료를 시행하며, 필요한 경우 골반 림프절 치료나 호르몬치료를 함께 시행할 수 있습니다. 이 경우 5~7주에 걸쳐 60~70Gy(그레이)를 조사하게 됩니다.
*gray(그레이): 물체가 흡수한 방사선의 양을 나타내는 단위로, 1그레이는 1킬로그램의 물질에 1줄[J=joule]의 방사선 에너지가 흡수되는 것
③ 영상유도 방사선치료
전립선은 방광에 차 있는 소변의 양이나 직장의 상태 등에 따라 매일 위치가 조금씩 달라질 수 있습니다. 따라서 정확한 방사선치료를 위해서는 치료 직전 전립선의 위치를 확인하고 필요한 경우 환자의 위치를 보정하는 과정이 중요합니다. 이전에는 치료 전에 종양 위치를 확인하기 위해 2차원적인 엑스선으로 골격 영상을 촬영했습니다. 대체로 종양의 위치는 일정하기 때문에 이 같은 조회 방식으로 충분하지만, 종양이 움직일 가능성이 있는 경우엔 골격 촬영 대신 종양과 그 주위 정상 연부조직(soft tissue, 장기와 근육)을 포함하는 조직의 위치를 확인할 필요가 있습니다. 전립선의 경우, 치료 중에 1~2cm 정도 움직일 수 있으므로 치료 전에 초음파나 (CT)으로 종양의 위치를 확인한 후 보정함으로써 정확도를 높일 수 있습니다. 이를 위해 개발된 방법이 (image-guided radiotherapy, IGRT)이며, 대개는 선형가속기에 CT 영상장치를 부착하거나 (tomotherapy) 장치를 사용합니다. 토모치료기는 고에너지 엑스선을 이용한 세기조절 방사선치료기와 전산화단층촬영기를 결합한 것입니다. 영상유도 방사선치료는 특히 1회에 높은 선량을 조사하는 저분할 방사선치료나 정위체부 방사선치료에서 치료의 정확성을 확보하기 위한 중요한 기술입니다.
④ 정위체부 방사선치료(SBRT)
정위체부 방사선치료(stereotactic body radiotherapy, SBRT)는 영상유도와 세기조절 기술을 결합하여 매우 정밀한 위치 조준 아래 1회당 높은 선량을 5회 내외의 적은 횟수로 집중 조사하는 방법입니다. 기존 7~8주에 걸친 치료를 1~2주로 단축할 수 있어 환자의 편의성이 크게 향상되며, 최근 여러 대규모 무작위 임상시험에서 기존 분할 방식과 동등한 치료 효과와 안전성이 입증되어 미국 종합암네트워크(NCCN) 및 유럽비뇨기의학회(EAU) 가이드라인에 등재되었습니다. 국내에서도 일반 선형가속기, 사이버나이프(CyberKnife), MR 선형가속기(MRIdian, Elekta Unity) 등 다양한 장비를 이용하여 전립선암 SBRT가 시행되고 있습니다. 다만 환자의 위험군, 전립선 크기, 기존 배뇨증상 및 주변 장기의 상태 등을 고려하여 치료 방법을 결정해야 합니다.
⑤ 양성자치료
고에너지 엑스선을 사용하는 기존의 방사선치료는 방사선 통과경로에 있는 암 전후방의 모든 조직에 손상을 주며, 특히 표피 가까이 있는 정상세포가 암세포보다 훨씬 많이 손상됩니다. 엑스선의 이런 한계를 극복하기 위해 질량을 가진 입자(수소, 헬륨, 탄소, 네온 등의 핵)를 가속하여 암 치료에 이용하는 것을 입자 방사선치료라고 합니다. 입자 방사선치료는 물질을 통과하는 초기에는 방사선을 거의 방출하지 않다가 입자의 속도가 점점 줄어 정지할 무렵에 대부분의 방사선(80%)을 방출하고 멈추는 '브래그 피크(Bragg peak)' 현상을 보입니다. 따라서 그 후방의 정상조직에서는 방사선 노출이 적다는 것이 특징입니다. 입자 방사선치료에 사용되는 여러 입자 중 가장 가벼운 수소의 핵(양성자)을 가속하여 암 치료에 사용하는 것이 (proton beam therapy, proton therapy)입니다. 다만 전립선암은 세기조절 방사선치료(IMRT)나 정위체부 방사선치료(SBRT) 등 현대적인 광자선치료도 매우 우수한 치료 성적과 안전성을 보이고 있으며, 현재까지 양성자치료가 이러한 광자선치료보다 전립선암의 치료 효과를 높인다는 근거는 확립되어 있지 않습니다. 환자의 상태와 치료 범위, 각 치료법의 장단점 및 접근성 등을 고려하여 치료 방법을 결정합니다. 국내에서는 2007년부터 임상에 적용하고 있습니다.
⑥ 중입자치료
중입자치료(carbon-ion radiotherapy, CIRT)는 양성자(수소)보다 12배 무거운 탄소(carbon) 이온을 빛 속도의 약 70%까지 가속하여 종양에 조사하는 입자 방사선치료법입니다. 양성자치료와 마찬가지로 '브래그 피크' 현상을 이용하여 종양 뒤편의 정상조직 손상을 최소화할 수 있으면서, 양성자보다 입자가 무겁기 때문에 종양세포의 DNA를 양쪽 가닥에서 동시에 끊는 이중나선 절단(double-strand break)을 일으키는 능력이 훨씬 큽니다. 그 결과 같은 선량에서 종양을 죽이는 생물학적 효과가 광자와 양성자 대비 약 2~3배 높아, 광자선이나 양성자치료에 잘 듣지 않는 방사선 저항성 종양에도 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 전립선암은 종양의 성장이 느린 특성상 중입자치료의 생물학적 장점이 잘 발휘되는 대표적인 암종으로, 일본 국립방사선의학종합연구소에서 1990년대부터 임상에 적용되어 30년 이상의 장기 추적 결과가 축적되어 있습니다. 일본의 대규모 임상연구에서 중간 위험군 및 고위험군 국소 전립선암 환자에서 5년 생화학적 무재발이 90% 이상으로 광자선·양성자치료와 동등하거나 더 우수한 결과를 보였으며, 직장 출혈과 비뇨생식기 부작용은 오히려 낮게 보고되었습니다. 현재 전립선암 중입자치료는 약 3주 동안 12회 시행하는 방법 등이 사용되고 있어 치료 기간을 단축할 수 있다는 장점이 있습니다. 다만 현재까지 중입자치료가 현대적인 광자선치료나 양성자치료보다 생존율이나 암 제어율을 향상시킨다는 것을 입증한 대규모 무작위 비교 임상시험의 근거는 부족합니다. 따라서 치료법을 선택할 때는 예상되는 효과와 부작용, 환자 특성, 치료 기간, 접근성 등을 종합적으로 고려해야 합니다.
⑦ 조직 내 근접치료(interstitial brachytherapy)
방사성 를 종양 부위에 직접 삽입하거나 접촉시켜 치료하는 방법을 근접 방사선치료(brachytherapy)라고 합니다. 이중 직접 삽입하는 것이 조직 내 근접치료입니다. 근접치료의 장점은 정상조직의 방사선 노출을 피하면서 종양에 많은 방사선을 조사할 수 있다는 것입니다. 전립선암의 조직 내 근접치료(interstitial brachytherapy)는 크게 두 가지로 나뉩니다. 저선량률(low-dose-rate, LDR) 근접치료는 요오드-125 등의 작은 방사성 동위원소 선원(seed)을 전립선에 영구적으로 삽입하는 방법이며, (high-dose-rate, HDR) 근접치료는 일시적으로 전립선에 도관을 삽입하고 이리듐-192 등의 고선량 방사선원을 이용하여 치료한 뒤 제거하는 방법입니다. 위험도가 낮거나 일부 중간위험 국소 전립선암에서는 근접치료를 단독으로 시행할 수 있으며, 위험도가 높은 경우에는 외부 방사선치료 또는 호르몬치료와 병용하여 치료 강도를 높이는 방법으로 사용할 수 있습니다.
방사선치료와 호르몬치료 병용요법(ADT 병용요법)
국소적으로 진행된 전립선암 또는 전립선에 국한되어 있더라도 고위험군인 경우는 방사선 단독치료보다는 호르몬치료와 병행하는 것이 권장됩니다. 국소적으로 진행된 전립선암이란 림프절이나 다른 부위로의 임상적 전이는 없으나 암세포가 전립선 피막을 벗어난 경우를 뜻합니다. 고위험군이란 병기 3기 이상, 글리슨 점수 8 이상(ISUP 등급군 4 이상), 전립선특이항원(PSA) 수치 20ng/mL 이상인 경우를 말합니다. 여러 연구에서 방사선치료와 호르몬치료를 병용하는 것이 생존율 향상에 기여한 것으로 보고되었으며, 호르몬치료를 일단 시작하면 비호의적 중등도 위험군에서는 약 6개월, 고위험군 및 매우 고위험군에서는 18개월에서 36개월 이상 지속할 것이 권장됩니다. 최근에는 비호의적 중등도-고위험군에서 방사선치료 + 호르몬치료(ADT) + 2세대 경로억제제(엔잘루타마이드 또는 아비라테론)의 3제 요법이 단독·2제 병용보다 무전이 생존을 향상시킨다는 STAMPEDE·ENZARAD 등의 대규모 임상시험 결과가 가이드라인에 반영되고 있습니다.
국소치료
국소치료(focal therapy)는 전립선 전체가 아닌 암이 있는 부위만 선택적으로 파괴하여 암을 제거하면서 정상 전립선 조직과 신경혈관다발, 요도괄약근의 기능을 최대한 보존하는 치료법을 통칭합니다. 수술이나 방사선치료처럼 전립선 전체를 다루는 근치적 치료(whole-gland therapy)와 달리, 국소치료는 mpMRI와 표적생검의 발달로 암 의 정확한 위치 확인이 가능해지면서 점차 적용범위가 넓어지고 있습니다. 다만 전립선암이 본질적으로 다발성으로 발생하는 경향이 있어 치료하지 않은 부위에서 재발할 가능성이 있다는 점은 한계이며, 따라서 적응증을 엄격히 선별하는 것이 중요합니다.
국소치료는 일반적으로 다음과 같은 환자에게 선별적으로 권유됩니다. 첫째, 저위험군 또는 호의적 중등도 위험군에 해당하면서 적극적 관찰치료(능동감시)는 부담스럽고 근치적 치료의 부작용은 피하고 싶은 환자, 둘째, MRI에서 1곳 또는 2곳의 명확한 병변(unilateral 또는 한정된 부위)이 확인되고 다른 부위 에서 의미 있는 암이 없는 환자, 셋째, 방사선치료 후 국소 재발한 일부 환자입니다. 반면 고위험군, 광범위한 다발성 병변, 정낭 침범이 있는 경우, 림프절 또는 가 있는 경우는 국소치료의 적응증이 아닙니다. 국소치료에는 다음과 같은 방법들이 있으며, 사용하는 에너지의 종류에 따라 구분됩니다.
① 냉동치료(cryotherapy)
냉동치료는 처음 소개된 후 여러 문제점 때문에 외면을 받다가 기구들이 발달하면서 다시 쓰이는 치료법입니다. 의 도움 아래 전립선암 부위에 냉동 주사침을 삽입한 후 암 조직을 영하 40℃ 이하의 저온으로 냉각시켜 죽이는 것입니다. 개량된 제3세대 냉동치료법에서는 경직장 초음파(직장을 통해서 실시)와 미세냉동바늘을 이용하여 보다 정밀하게 전립선 내에 냉동가스(아르곤)를 주입하며, 직장 항온 장치와 직장·요도 괄약근의 자동 온도감지기를 함께 사용해 합병증을 현저히 줄였습니다.
냉동치료는 국소 전립선암뿐 아니라 국소 진행성 전립선암에도 적용할 수 있으며, 특히 방사선치료 후 재발한 국소 전립선암 환자에게 효과적이고 안전한 구제(salvage) 치료법으로 자리를 잡았습니다. 장점은 병원 체류 기간이 짧고 복부를 절개할 필요가 없으며, 출혈이 적고 회복이 빠르다는 것입니다. 합병증으로는 스트레스성 요실금, 직장과 요도 손상(직장과 회음부 사이의 즉 샛길 포함), 발기부전 등이 있으며, 다른 국소치료에 비해 발기부전이 약간 많이 나타납니다. 이는 냉동치료에서 더 나은 치료 효과를 위해 냉동 강도를 높일 경우는 전립선 피막을 포함한 주위 조직까지 동결되기 때문으로 생각됩니다.
② 열치료(고주파열치료, radiofrequency ablation 등)
열치료는 열을 이용해 전립선 조직을 시키는 방법으로, 본디 전립선 치료에 흔히 쓰이는데 이를 일부 전립선암에 적용하기도 합니다. 열치료는 목표하는 조직에만 집중해서 손상을 줄 수 있으므로 열에 의한 직장이나 요도의 피해가 적습니다. 그러나 가끔 전립선 외측 부위에 죽지 않은 전립선암 조직이 남을 수 있습니다. 합병증은 드물지만 직장루(직장 주위의 염증 등으로 인한 고름집 따위가 터져서 직장에서 고름 구멍이 열린 항문 샛길)나 요실금, 직장 손상 등이 발생하기도 합니다.
③ 고강도 집속초음파(HIFU)
고강도 집속초음파(High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)는 강한 초음파 에너지를 전립선의 특정 지점에 돋보기로 햇빛을 모으듯 집속시켜 순간적으로 65~95℃의 고열을 발생시켜 암 조직을 응고 괴사시키는 치료법입니다. 직장 안에 삽입한 초음파 탐촉자(probe)를 통해 전립선 부위만 정밀하게 가열하며, 직장 점막은 별도의 냉각 장치로 보호합니다. HIFU는 저위험군 및 호의적 중등도 위험군 국소 전립선암 중 MRI에서 병변이 한정되어 확인된 환자, 그리고 방사선치료 후 국소 재발한 일부 환자에게 적용됩니다. 전립선 전체를 치료하는 전체 분비선치료(whole-gland HIFU)와 병변 부위만 치료하는 부분치료(focal HIFU)로 나뉘며, 최근에는 신경혈관다발과 요도괄약근을 보존하기 위해 부분 치료가 점차 늘고 있습니다. 합병증으로는 일시적인 배뇨곤란, 요로감염, 요실금(약 5~10%), 발기부전(약 20~30%), 드물게 직장-요도 누공(<1%) 등이 보고됩니다.
④ 비가역적 전기천공(IRE, NanoKnife)
비가역적 전기(Irreversible Electroporation, IRE)은 전립선의 종양 부위에 가는 바늘 전극 여러 개를 꽂은 뒤 짧고 강한 직류 전류 펄스를 흘려보내, 암세포 세포막에 미세한 구멍을 영구적으로 만들어 (apoptosis)를 유도하는 치료법입니다. 'NanoKnife'라는 장비명으로도 알려져 있습니다. 열을 이용하지 않는 비열적(non-thermal) 방법이기 때문에 신경·혈관·요도 등 주변의 골격은 보존하면서 암세포만 선택적으로 파괴할 수 있다는 이론적 장점이 있어, 신경혈관다발에 매우 가까운 병변이나 요도 주변 병변의 치료에 유리합니다. 국제 임상연구에서 단기·중기 적 결과와 기능 보존 결과가 보고되고 있으나, 장기 추적 자료는 아직 다른 국소치료에 비해 부족합니다. 따라서 현재로서는 임상시험 또는 선별된 환자에게 시행되는 신생 치료법으로 분류되며, 일반적인 표준치료로 권고되지는 않습니다. 시술은 전신마취 아래 1~2시간에 걸쳐 시행되며, 입원 기간은 1~2일 정도입니다. 부작용으로는 시술 부위의 일시적인 통증, 혈뇨, 배뇨곤란이 흔하며, 요실금과 발기부전의 빈도는 다른 국소치료보다 낮은 것으로 보고됩니다.
⑤ 국소 광역동치료(VTP)
혈관표적 (Vascular-Targeted Photodynamic therapy, VTP)는 빛에 반응하는 광감작제(파달리포르핀 나트륨, padeliporfin/TOOKAD)를 정맥주사한 뒤, 회음부를 통해 가는 광섬유를 전립선의 병변 부위에 삽입하여 특정 파장의 레이저 빛을 쪼이는 치료법입니다. 빛을 받은 광감작제가 활성산소를 만들어 종양 주변의 미세혈관을 막아 암 조직을 괴사시키는 원리입니다. 저위험군 국소 전립선암을 대상으로 한 유럽의 무작위 임상시험(CLIN1001 PCM301)에서 능동감시 대비 병변 진행을 늦추는 효과가 입증되어 2017년 유럽의약품청(EMA) 승인을 받았습니다. 국내에서는 아직 정식 도입되지 않았으며, 일부 의료기관에서 임상연구로 시행되고 있습니다.
⑥ 방사성 동위원소를 이용한 국소 치료
앞서 '방사선치료' 절에서 설명한 조직 내 근접치료(저선량 요오드-125 자입치료, 고선량 이리듐-192 도관치료)는 전립선 전체에 동위원소를 분포시키는 것이 일반적이지만, 최근에는 MRI에서 확인된 병변 부위에만 선택적으로 자입하는 '국소 근접치료(focal brachytherapy)'가 시도되고 있습니다. 이 방법은 전립선 전체에 방사선이 노출되지 않으므로 요실금, 발기부전 등의 후유증을 크게 줄일 수 있으나, 장기 결과 자료는 아직 축적 중이며 적응증은 한정된 병변을 가진 저위험군~호의적 중등도 위험군에 국한됩니다.
전이성 전립선암의 치료
전이성 전립선암은 최근 10년간 가장 혁신적인 변화를 겪은 암종입니다. 전립선암세포의 성장 원리를 정밀하게 타격하는 다양한 약제가 개발되어 환자의 상태와 유전자 특성에 맞춘 ‘정밀 의료’가 실현되고 있습니다. 약제의 종류도 , 세포독성, 제, 방사성-리간드 치료제 등 다양합니다.
① 남성호르몬 박탈치료(안드로겐 차단요법, ADT)
암이 전립선을 벗어나 주위 장기 또는 림프절, 뼈, 폐 등으로 퍼진 원격전이 상태에서의 대표적인 치료는 을 박탈하는 호르몬치료입니다. 남성호르몬은 전립선암세포의 성장을 촉진합니다. 따라서 이 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제하면 치료 초기에는 암의 진행을 막거나 속도를 늦출 수 있습니다. 그러나 호르몬치료로 전립선암의 완치를 기대할 수는 없습니다.
호르몬치료의 종류로는 남성호르몬을 생산하는 고환을 수술로 제거하는 고환적출술, 약물로 고환적출과 같은 효과를 얻는 황체형성호르몬 방출호르몬(Luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH) 촉진제 투여, 제제 투여, 항(抗)남성호르몬 제제 투여 등이 있습니다. 황체형성호르몬이란 뇌하수체 전엽에서 분비되는 생식샘 자극호르몬으로, 여성의 배란 및 황체 형성을 촉진하고 남성에서는 고환을 자극하여 남성호르몬의 분비를 돕습니다. 대부분 전이 전립선암은 처음엔 호르몬치료를 잘 받아들이는 호르몬 수용성(또는 의존성) 전립선암으로 80~90%의 높은 을 보입니다. 하지만 호르몬치료를 계속하면 결국에는 호르몬에 반응하지 않는 전립선암 세포만 살아남아 거세 저항성 전립선암(mCRPC)으로 진행하게 됩니다. 이러한 경우에도 다양한 치료를 통해 진행을 늦추고, 생명을 연장할 수 있으므로 담당의와 상의 후 치료를 지속하는 것이 필요합니다. 항암제 사용, 통증조절을 위한 와 방사선치료, 골관련 합병증 예방을 위한 (Denosumab)이나 (Zometa) 등의 약제 사용이 대표적인 치료법입니다.
② 안드로겐 수용체 경로 차단제(Androgen Receptor Pathway Inhibitor, ARPI)
전립선암세포는 남성호르몬(안드로겐 또는 테스토스테론)을 연료 삼아 증식합니다. 남성호르몬 박탈치료는 남성호르몬 생산을 억누르는 치료이자, 전립선암 치료의 근간입니다. 남성호르몬 박탈치료를 하더라도 암세포 안에서는 남성호르몬과 결합하는 안드로겐 수용체가 있어 아주 낮은 농도의 남성호르몬에 반응하여 암세포의 성장과 생존을 유도할 수 있습니다. 안드로겐 수용체 경로 차단제는 암세포 안의 안드로겐 수용체와 남성호르몬의 결합을 강력하게 방해하거나 호르몬 생성 자체를 더 완전하게 차단하여 암세포를 굶겨 죽이는 핵심 표적 호르몬치료제입니다.
전이성 호르몬 감수성 전립선암(mHSPC)으로 처음 진단되어 호르몬치료를 시작하는 단계에서 주사제(LHRH 작용제/길항제)와 병용하거나, 전이성 거세 저항성 전립선암(mCRPC) 환자로, 주사치료를 지속하여 체내 남성호르몬 수치가 거세 수준으로 낮아졌음에도 불구하고 암이 다시 진행하는 단계에서 단독 또는 다른 약제와 병용하여 사용합니다.
대표적인 약제는 다음과 같습니다.
ⓐ 아비라테론(, Abiraterone): 알약 형태의 경구제입니다. 하루에 한 번 공복(식사 최소 1시간 전 또는 식후 2시간 뒤)에 복용합니다. 남성호르몬뿐만 아니라 부신호르몬 합성도 차단하기 때문에, 부작용을 줄이기 위하여 반드시 프레드니솔론(스테로이드제) 알약을 함께 복용해야 합니다.
ⓑ 엔잘루타마이드(, Enzalutamide): 알약 형태의 경구제입니다. 식사 여부와 상관없이 하루에 한 번 일정 시간에 복용합니다.
ⓒ 아팔루타마이드(얼리다, Apalutamide): 알약 형태의 경구제입니다. 하루에 한 번 식사 전후 관계없이 복용합니다.
ⓓ 다롤루타마이드(뉴베카, Darolutamide): 알약 형태의 경구제입니다. 하루에 두 번, 반드시 음식물과 함께(식사 중 또는 식후 직후) 복용해야 흡수율이 유지됩니다.
③ 세포독성항암제(cytotoxic chemotherapy)
흔히 떠올리는 전형적인 항암제입니다. 빠르게 분열하고 증식하는 세포들을 무차별적으로 공격하여 세포 사멸을 유도하기 때문에, 전립선암세포뿐만 아니라 빠르게 분열하는 세포들(, 모근, 장, 구강세포 등)도 부작용에 취약합니다. 호르몬치료에 내성이 생긴 전립선암세포를 강력하게 억제하는 무기입니다.
전이성 거세 저항성 전립선암(mCRPC) 환자 중 호르몬치료에 더 이상 반응하지 않으면 표준치료로 적용합니다. 최근에는 처음 진단 당시 전이 부위가 많고(뼈 전이 4곳 이상 또는 내장 전이 존재), 종양의 성장이 빨라 급격한 증상 완화가 필요한 전이성 호르몬 감수성 전립선암(mHSPC) 환자에게 조기에 호르몬제와 병용 투여하기도 합니다.
대표적인 항암제는 다음과 같습니다.
ⓐ 도세탁셀( 등, Docetaxel): 전이성 전립선암의 1차 항암제로 가장 널리 쓰입니다. 3주 간격으로 정맥주사로 투여받습니다. 약 1시간 안팎으로 주입되며, 과민반응과 을 예방하기 위해 투약 전후로 (스테로이드) 알약을 복용하기도 하고, 부신에서 남성호르몬 합성을 막기 위한 목적으로 프레드니손(스테로이드) 알약을 복용하기도 합니다. 부작용 등으로 3주 간격 투여가 어려울 것 같은 분들은 항암제 용량을 낮추어 2주 간격으로 투여하기도 합니다.
ⓑ 카바지탁셀(, Cabazitaxel): 도세탁셀 치료 이후에도 암이 진행될 때 사용하는 2차 항암제입니다. 도세탁셀과 마찬가지로 3주 간격으로 병원에서 정맥주사로 투여받습니다.
④ 파프억제제(PARP inhibitors)
암세포가 생존하기 위해 필수적인 'DNA 손상 복구시스템'을 차단하는 표적항암제입니다. 우리 몸에는 DNA가 망가졌을 때 이를 고치는 , 같은 유전자가 있습니다. 이 유전자에 돌연변이가 있는 암세포는 복구 능력이 부실한 상태인데, 파프억제제(PARP inhibitor)가 남은 대체 복구 경로마저 차단하여 암세포만 선택적으로 사멸시킵니다.
이전 안드로겐 수용체 경로 차단제(호르몬치료, ARPI)를 받았음에도 진행한 ‘전이성 거세 저항성 전립선암(mCRPC)’ 환자 중에서 조직검사나 혈액 차세대 염기서열 분석(NGS)을 통해 BRCA1 또는 BRCA2를 포함한 HRR(동형재조합복구) 유전자 돌연변이가 확인된 환자가 치료 적응증이 됩니다. 이러한 유전자 돌연변이가 없는 환자는 치료효과가 없습니다.
대표적인 표적항암제는 다음과 같습니다.
ⓐ 올라파립(, Olaparib): 알약 형태의 경구제입니다. 하루 두 번(아침, 저녁) 식사 여부와 관계없이 일정한 간격으로 복용합니다. 단독으로 쓰이거나 아비라테론 등 ARPI와 병용하기도 합니다.
ⓑ 탈라조파립(탈제나, Talazoparib): 캡슐 형태의 경구제입니다. 하루에 한 번 식사 전후 상관없이 복용하며, 엔잘루타마이드와 병용 투여하는 방식으로 사용됩니다.
⑤ 방사성-리간드 치료(Radioligand Therapy)
암세포를 정밀 타격하는 '방사성 미사일치료' 또는 '핵의학 표적치료'입니다. 전립선암세포 표면에는 일반 세포보다 수백 배 이상 많이 돋아나 있는 전립선특이막항원(PSMA)라는 안테나가 있습니다. 이 안테나에만 결합하는 유도물질(리간드)에 암세포를 파괴하는 방사성 동위원소를 결합해 몸에 투여하면 전신을 돌면서 암세포만 찾아가 국소적으로 방사선을 조사해 파괴합니다.
이전에 안드로겐 수용체 경로 차단제(ARPI)와 도세탁셀 등 세포독성항암제를 모두 받았음에도 불구하고, 암이 지속적으로 진행하는 ‘전이성 거세 저항성 전립선암(mCRPC)’ 환자가 대상입니다. 가장 중요한 조건은 치료 전 PSMA 라는 특수 영상검사를 시행하여, 전이된 암세포들이 이 방사성 미사일을 받아들일 만큼 충분한 PSMA 안테나가 있는지 확인되어야만 치료를 시작할 수 있습니다.
대표 약제로는 루테튬-177 비피보타이드 테트라세탄(플루빅토, Lutethium-177 vipivotide tetraxetan, 루테튬 PSMA)으로, 전이성 전립선암의 차세대 혁신 신약입니다. 병원 핵의학과의 차폐된 특수치료실에서 6주 간격으로 총 6회까지 정맥주사로 투여받습니다. 주사 시간 자체는 몇 분으로 짧으나, 투여 전후 안전 확인과 수액 투여로 인해 몇 시간 병원에 머무르거나 단기 입원합니다.
⑥ 면역항암제(Immunotherapy)
우리 몸의 면역체계(T세포)를 활성화시켜 암세포를 스스로 공격하게 만드는 치료입니다. 암세포는 면역세포의 눈을 속여 자신을 공격하지 못하게 방해하는 위장막(PD-L1 단백질 등)을 치는데, 면역항암제()는 이 위장막을 벗겨내어 면역세포가 암세포를 적으로 인식하고 파괴하도록 돕습니다.
전립선암은 암세포 주변에 면역세포가 잘 모이지 않는 이른바 '차가운 종양(Cold Tumor)'에 속해 일반적인 면역항암제의 효과가 매우 낮습니다. 따라서 전체 전립선암 환자 중 1~3% 내외에 불과한 특정 유전자 변이가 있는 환자에게만 매우 제한적으로 사용합니다. 조직검사와 유전자검사를 통해 고빈도(MSI-H)유전자 형태가 확인되거나 DNA 결함 복구 손상(dMMR) 변이 또는 종양 변이의 부하가 높음(TMB-H)의 조건이 충족되는 거세 저항성 전립선암 환자에게만 효과가 입증되어 승인되었습니다. 사전에 정밀 유전자 스크리닝이 필수적입니다.
펨브롤리주맙(, Pembrolizumab)은 면역항암제의 대표적인 약제로, 전립선암에서는 단독 치료로 승인되어 있습니다. 3주 또는 6주 간격으로 병원 주사실에서 정맥주사로 투여받습니다. 주사 시간은 약 30분 정도 소요됩니다.
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