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• 개요
• 수술
• 저침습적 수술요법
• 적극적인 추적관찰
• 면역요법
• 표적치료
• 항암화학요법
• 방사선치료
• 신동맥색전술
• 임상시험(Clinical trials)
• 신세포암의 진단 및 치료 방법을 정리

개요

신세포암의 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자의 연령, 전신상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정합니다. 신세포암은 일반적으로 방사선치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 최선입니다. 철저한 수술치료는 완치를 위해 반드시 필요하며, 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 개복 또는 복강경이나 로봇을 이용한 근치적 신적출술이나 부분 신절제술을 시행합니다. 다른 장기에 전이가 있거나 재발성 신세포암은 종양감축 신절제술, 전이병소 절제술 등의 수술치료와 함께 표적치료나 면역요법, 면역항암제 등의 전신치료를 시행합니다. 전이의 정도가 심하거나 다발성 전이 등으로 수술치료가 도움이 되지 않는다고 판단되면 전신치료나 대증적 치료만 시행하기도 합니다.

치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 할 수 있습니다.

수술

근치적 신적출술

이전에 신세포암의 표준 수술은 근치적 신적출술이었습니다. 이 수술방법은 신장 이외의 장기에 전이가 없는 국한된 신세포암 환자에서 암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 신 주위 근막 그리고 신우 및 요관 일부까지를 모두 제거하는 방법입니다. 과거에는 부신까지 함께 적출하였으나 최근에는 수술 전 영상진단검사(CT, MRI 등)에서 부신의 침범이 의심되거나 수술 상황에서 부신 침범이나 전이가 의심되는 경우에만 부신을 함께 제거합니다. 림프절절제술은 필요 시 시행합니다

부분 신절제술

신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리, 암 병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술방법으로 신원보존술이라고도 합니다. 과거에는 주로 양측성 신세포암이거나 신장이 하나 밖에 없는 상황에서 신세포암이 발생한 경우 또는 기존의 신질환으로 인해 신적출을 받았을 때 신기능이 급격히 나빠져 신부전으로 진행할 수 있는 환자에게만 선택적으로 시행했습니다. 그러나 최근에는 반대쪽 신장이 정상이라고 해도 신종양이 4cm 이하인 경우에는 근치적 신적출술을 대신하는 표준치료이며, 일부는 크기가 4~7cm 이상, 드물게 10cm 이상의 경우에도 시도합니다.

특히 크기가 작은 신세포암의 부분 신절제술은 종양학적 치료 결과가 근치적 신적출술과 비슷하고, 근치적 신적출술 후에 신장 기능저하, 이에 따른 심혈관계 질환 발생 증가, 삶의 질 저하 등의 위험이 높은 것으로 보고되고 있어, 신장의 기능을 보존할 수 있는 부분 신절제술이 크기가 작은 신세포암에서는 표준치료로 자리잡았습니다. 이러한 부분 신절제술은 개복술, 복강경수술, 로봇수술 등으로 시행할 수 있습니다.

신세포암에서의 림프절 절제

신세포암은 혈관이나 림프관으로 전이하므로 이전에는 림프절 절제가 수술 효과를 증진시킨다고 생각하였으나, 최근의 연구 결과에서 일률적인 림프절절제술은 정확한 병리학적 병기를 확진하는 진단적 가치 외에 치료적 가치는 없는 것으로 알려져서 수술 전 영상진단에서 림프절 종대가 있거나 수술 시야에서 커진 림프절이 있는 경우에만 림프절절제술을 시행합니다.

전이 신세포암에서의 신적출술(종양 감축 신적출술)

전이된 신세포암은 완치가 어려워서 환자에게 수술을 시행하는 것에 대해 과거부터 많은 논란이 있었습니다. 물론 전이가 있는 환자는 신적출술만으로 완치가 불가능합니다.
그럼에도 불구하고 신적출술과 사이토카인 면역요법(인터페론)을 같이 시행한 환자가 면역요법만 시행한 환자에 비해 생존기간이 연장되었다는 두 종류의 무작위 연구결과를 근거로 전이 신세포암에서 선택적인 신적출술이 치료의 중요한 한 부분으로 간주되었습니다.
또 신종양으로 인해 심한 통증이 있거나 심한 혈뇨 등으로 빈혈이 있는 경우 신적출술 후 종양 관련 합병증이나 통증이 경감되어 삶의 질이 향상될 수도 있습니다.
다른 부위에 수술적 제거가 가능한 폐나 뼈 등에 전이가 있다면 신적출술과 전이병변의 수술적 제거로 생존기간 연장을 기대해 볼 수 있습니다.

그러나 이 경우 수술로 인한 합병증 및 후유증을 유발할 수 있고 수술치료를 하는 동안 전신치료의 시작이 지연될 수 있으며, 추가적인 치료를 시도할 수 없을 만큼 회복기간 동안 전이가 진행되거나 전신상태가 회복되지 못할 수 있습니다.

그러므로 수술이 도움이 될 적절한 환자를 선택하는 것이 매우 중요합니다. 특히 이전의 사이토카인 면역치료가 신장 자체 병변에는 큰 효과가 없었던 것에 비해 최근의 표적치료는 신장 병변 자체에도 효과가 있는 것으로 알려져 전이 신세포암에서 신적출술의 필요성 및 그 시기에 대한 관심이 고조되었으며, 이에 대한 대단위 연구가 시행되었습니다. 최근 전이가 있는 환자에서 신적출술(종양 감축 신적출술이라고 합니다)과 표적치료의 효과(종양 감축 신적출술의 필요성 및 시기에 대한 연구)에 대한 결과가 보고되었으나, 결과 해석에 대한 논란이 많아 아직은 정확한 결론이 나지 않은 상태입니다. 물론 예후가 불량할 것으로 생각되는 환자(환자 예후예측 모델에서 예후불량군)나 전이가 많은 환자(전이 종양 부담이 많은 환자)에서는 종양 감축 신적출술이 추천되지 않습니다.

수술 접근 방법에 따른 분류

신세포암의 수술 방법은 수술 범위에 따라 전체 적출술, 부분 신절제술 또는 신원보존수술로 나눌 수 있고, 절개방법 및 사용장비에 따라 개복하, 복강경하, 로봇보조하, 최소침습치료 등으로 나눌 수 있으며, 수술경로에 따라 복강, 후복강수술로 나눌 수 있습니다. 즉 수술범위, 절개 또는 사용장비, 경로에 따라 여러 조합이 가능합니다. 또한 수술 목적 및 시기에 따라 근치적(수술적 완전 제거로 완치를 목적으로 하는 경우), 고식적(타 장기 전이 등으로 수술로 암의 완전 제거는 어렵지만 출혈, 통증 등의 증상을 줄이기 위해 수술하는 경우)으로 구분하고, 전이 신장암환자에게 시행하는 종양 감축 수술도 전신치료 시작 전 또는 전신치료 후로 나눌 수 있습니다.

개복술은 가장 고전적인 방법의 수술로 피부를 일부 절개한 후 신장을 수술하는 방법입니다. 개복하 수술은 종양의 크기가 아주 큰 경우나 하대정맥 혈전이 동반된 경우, 주위조직으로 침윤이 있거나 심한 림프절 종대가 있는 경우, 신장암이 복강경이나 로봇으로 수술하기는 어려운 위치에 있는 경우, 단일신에 발생한 일부 신세포암 등에 장점이 있습니다.

최근에는 피부 절개를 최소화하는 복강경 또는 로봇을 이용한 신적출술 및 부분 신절제술을 활발하게 시행하는데 수술의 결과는 개복술과 비슷하면서 수술 후 통증의 경감이나 빠른 회복, 미용적 효과 및 입원 기간 단축의 장점이 있습니다. 특히 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 복강경 수술 경험이 늘어나고 종양학적 효율성이 입증되면서 많은 의료기관에서 근치적 신적출술의 표준치료법으로 사용됩니다.

로봇보조수술은 부분 신절제술 시에 확대된 시야 및 봉합의 용이성, 이로 인한 허혈시간 감소 등에서 복강경 부분 신절제술보다 장점이 있습니다. 환자측면에서의 장점, 수술적 측면에서의 장점 등 여러 가지 장점에도 불구하고 로봇보조 부분 신절제술은 비용적 측면에서 환자분들에게 부담이 되고있는 실정입니다.
참고로 허혈시간이란 부분 신절제시 절개된 신조직에서의 출혈을 줄이고 수술 시야 확보를 위해 일시적으로 신장 혈관을 차단하여 피가 통하지 않게 한 상태에서 수술을 하게 되는데 이때 혈류가 통하지 않는(피가 흐르지 않는) 시간을 허혈시간이라고 합니다. 허혈시간이 짧을수록 신장 손상이 적고 신기능 회복도 빠릅니다. 일반적으로 정상 체온상태에서는 20~30분 이내, 얼음 등을 이용한 저온상태에서는 2시간 이내의 허혈시간은 거의 손상 없이 신기능을 회복한다고 알려져 있습니다. 최근에는 이러한 허혈시간을 조금이라도 줄이기 위한 다양한 방법이 시도되고 있습니다.

저침습적 수술요법

고주파열치료, 냉동수술 등 저침습적 방법을 이용해 신세포암 세포를 괴사시키는 수술법입니다. 냉동요법은 조직을 영하 40℃까지 냉동시켜 신세포암 조직을 파괴시키는 치료이며, 반대로 고주파열치료는 고주파를 이용하여 발생하는 열로 신세포암 조직을 응고, 괴사시키는 방법입니다.

두 치료 모두 개복술하, 복강경하 또는 경피적(파부를 통하여)으로 시행할 수 있습니다. 보편적으로 적용하는 치료라고 할 수는 없으나 최근 5-10년간의 장기적인 치료결과가 보고되고 있고, 크기가 작은(3~4cm이하) 신종양에는 어느 정도 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 수술을 대체할 수는 없지만 고령이거나 심한 내과적 질환 등으로 수술치료가 힘든 상황, 신장조직을 최대한 보존해야 하는 경우, 수술을 원하지 않는 환자에게 제한적으로 시술할 수 있습니다. 특히 복강경하 냉동요법과 경피적 고주파열치료는 고무적인 결과와 함께 나름의 장점도 있어 이전보다 적극적으로 시행 중입니다.

적극적인 추적관찰

작은 신장의 종괴(주로 3cm 이하)을 가진 환자 중에서 고령이나 심각한 여러 내과적 질환을 동반하고 있어 적극적인 치료가 어려운 환자, 수술치료를 거부하는 환자 또는 여명이 길지 않을 것으로 예상되는 환자 등 선택적인 환자에게 주기적인 추적관찰만 하는 경우도 있습니다.

면역요법

전이성 신세포암의 경과는 다른 종양에 비해 매우 다양한 편입니다. 병의 진행이 매우 빠른 환자도 있으나, 일부의 환자들은 장기간 진행하지 않은 상태를 유지하는가 하면 소수에서는 추적관찰 중에 전이 병변이 자연 소실되기도 합니다. 이는 신세포암 환자의 병의 진행에 체내 면역기전이 중요한 역할을 담당하고 있고 영향을 미치고 있기 때문이며, 이러한 사실로 인해 면역치료에 대한 많은 연구가 진행되었습니다. 사이토카인(cytokine)을 기본으로 하는 면역치료는 진행성 신세포암의 치료에 있어서 다양하게 적용되었고, 최근에는 기존의 치료에 반응하지 않거나 전통적인 면역치료의 단점을 극복하기 위한 보다 특이적인 면역치료(면역항암제나 면역세포치료 등)에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있습니다.

사이토카인 치료

사이토카인(Cytokine)의 효과는 CD4+ 및 CD8+ T세포나 자연살상세포(NK cell)를 비특이적으로 활성화시키는데 있습니다. 최근 보고에 따르면 인터류킨 2(IL-2)는 T세포의 항상성과 기능을 조절하는 기능이 있으며, 인터페론(IFN-a)의 경우 다양한 면역조절자들에 영향을 미치고 혈관 형성을 억제하는 효과를 보인다고 합니다.

그러나 이러한 사이토카인의 치료기전에 대해서는 아직까지 명확하지 않은 부분이 많습니다. 사이토카인은 표적치료제가 나오기 전까지는 진행성 신세포암에 있어 거의 유일한 치료제였으며, 주로 재조합 단백인 인터류킨-2(interleukin-2, IL-2)나 인터페론(interferon-alpha, IFN-a)이 치료에 사용되었습니다. 다양한 투여방법, 용량, 투여 스케줄에 따른 여러 연구가 진행되었으나, 사이토카인은 일반적으로 반응기간이 짧고 반응률이 낮으며 부작용 또한 만만치 않은 단점이 있습니다. 따라서 이러한 사이토카인의 효과를 증대시키기 위해 사이토카인과 여러 가지 항암제를 병합하는 방법을 연구해 왔으며, 빈블라스틴(vinblastine)이나 5-FU를 병합 항암제로 인터페론(INF-a)이나 인터류킨-2(IL-2)를 사용하기도 하였습니다. 이러한 병합면역요법의 경우에 항암화학요법이나 사이토카인 면역치료 단독보다는 대체로 좋은 반응률을 보인다고 하나, 생존율을 향상에는 큰 도움을 주지 못하였습니다.

특이 면역치료

B세포나 T세포에 의해 인식되는 종양 관련 항원의 발견 및 인체 면역반응조절기전에 대한 연구의 발전으로 다양한 특이 면역치료가 시도되고 있으며, 암세포에 대한 살상 T세포를 활성화시킬 수 있는 항원이나 항체에 대한 임상연구(면역억제기전을 차단하거나 면역기전을 활성화하는)가 활발히 진행 중입니다. 신세포암으로부터 추출된 펩타이드(peptide)나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 사용한 종양백신치료는 종양의 안정화나 감소가 관찰되었으나 아직까지는 만족스럽지 못한 결과를 보여 주었습니다. 최근에는 흑색종, 폐암, 요로상피암 등 여러 종양에서와 마찬가지로 CTLA-4, PD-1, PD-L1같은 면역관문인자를 억제하는 면역항암제(면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor))에 대한 많은 연구 및 다양한 임상시험이 시행되어 환자 치료에 이용되고 있습니다.

면역항암제(면역관문억제제)

인체의 면역조절체계에 수 십간의 연구를 통해 최근 인체의 면역조절시스템에 대한 다양한 조절기전이 밝혀졌습니다. 정상적으로 인체는 면역시스템을 활성화하여 외부에서 침입한 세균이나 바이러스, 체내에서 생성된 비정상세포(암세포 포함) 등을 제거합니다. 또한 이러한 인체 면역시스템은 인체에 해를 줄 수 있는 과도한 면역반응을 억제하여 인체가 적절한 면역반응을 유지할 수 있도록 조절합니다. 즉 인체의 면역시스템은 면역활성화 또는 억제라는 조절 체계를 통해 균형을 이루고 있습니다.

암발생과정에서 암세포가 우리 몸의 면역 시스템을 회피하는 기전은 최근 면역관문(immune checkpoint) 체계라는 것에 대한 연구를 통해 많은 부분이 밝혀졌습니다. 즉 암세포는 인체 면역시스템의 면역관문을 조종해 마치 정상세포인 것처럼 꾸며 면역세포로부터 자신을 보호하는데, 이때 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor)는 암세포가 면역세포를 피해가는 기전을 제거함으로써 면역세포가 암세포를 공격해 없앨 수 있게 됩니다. 그러므로 어떤 의미에서 보면 면역관문억제제(면역항암제)의 작용기전은 우리 몸에서 암세포에 대한 면역체계의 정상화라고 할 수 있겠습니다.

대표적인 면역항암제로는 CTLA-4 억제제(anti CTLA-4)인 이필리무맙(여보이)과 PD-1 억제제(anti PD-1)인 니볼루맙(옵디보), 펨브롤리주맙(키트루다) 그리고 PD-L1억제제(anti PD-L1)인 아테졸리주맙(티센트릭), 아벨루맙(바벤시오), 더발루맙(임핀지) 등이 있습니다. 면역항암제(immuo-oncology agent, 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor))는 최근 전이/진행성 신세포암 환자에서도 그 치료 효과가 입증되어 현재 임상에서 활발하게 치료에 시도되고 있습니다.

면역항암제는 단독 또는 병합치료로 기존의 표적치료제보다 우월한 치료효과를 보여 미국이나 유럽의 유수 임상가이드라인(미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), EAU(유럽비뇨기과학회)등)에서 니볼루맙(옵디보)은 전이 신세포암의 2차 전신치료제로, 이필리무맙(여보이)/니볼루맙(옵디보) 병합치료는 중간- 불량 예후군(intermediate-poor risk group)에 대한 1차 전신 치료제 및 2차 전신치료제로 추천되고 있습니다. 최근에는 표적 치료제와 면역 항암제의 병합치료(펨브롤리주맙(키트루다)/엑시티닙(인라이타), 아벨루맙(바벤시오)/엑시티닙(인라이타)가 수니티닙(수텐)과의 비교 임상시험에서 좋은 치료 결과를 보여, 1차 및 2차 전신치료제로 새롭게 추천되고 있습니다. 아테졸리주맙(티센트릭)/베바시주맙(아바스틴)의 복합치료도 1차 전신치료제로서 고무적인 치료 결과 (무진행 생존율의 증가)를 발표하였습니다. 이러한 면역항암제 또는 복합면역항암제치료는 기존의 표적치료에 비해 우수한 치료결과 (반응률 향상, 완전관해율 상승, 반응기간 연장, 생존기간 연장 등)를 보였으나, 부작용 측면에서는 경감, 유사, 불리 등 각 약제에 따라 또는 병합약제에 따라 다양한 결과를 보였습니다. 특히 기존의 표적치료와는 다른 면역관련 부작용 발현 그리고 고비용 문제 등의 문제점도 있어 향후 이에 대한 다양한 논의가 필요할 것으로 생각됩니다. 그러나 치료 효과면에서는 기존의 표적치료보다 장점이 많아 향후 이들 면역항암제가 전이성/진행성 신세포암의 1차 및 후속 치료에 큰 몫을 담당할 것으로 전망됩니다.

표적치료

표적 치료란 생체 내에서 암의 성장과 진행에 관여하는 여러 생물학적 과정 중에서 신생혈관형성, 세포 증식 등의 중요한 특정 부분을 특이적으로 억제함으로써 암의 성장을 억제하는 치료 방법입니다. 기존의 항암제는 암세포를 비롯한 빠르게 증식하는 세포의 세포 분열, 복제, 합성, 대사를 비특이적으로 억제함으로써 암세포를 억제하는 방식이었습니다. 그러나 신세포암은 이러한 기존의 항암 치료에 거의 반응하지 않았습니다. 이에 비해 신세포암에 대한 표적치료제는 신세포암을 성장시키는 여러 가지 물질을 효과적으로 억제하여 신세포암의 성장 및 진행을 억제합니다.

특히 혈관내피세포 성장인자(VEGF)나 그 수용체(VEGFR)을 표적으로 하는 혈관생성억제치료(Antiangiogenesis)는 신세포암에 대한 대표적인 표적치료방법입니다. 이들 표적치료제는 경구 또는 정맥주사로 투여하여 신세포암의 진행 및 성장을 억제함으로써 신세포암 병변의 소멸 및 수명의 연장을 기대해 볼 수 있습니다.

현재 여러 가지 표적치료약제가 전세계적으로 신세포암 치료에 사용되거나 임상시험 중입니다. 미국 및 유럽에서는 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐), 파조파닙(보트리언트), 엑시티닙(인라이타), 카보잔티닙(카보메틱스), 렌바티닙(렌비마, 에베로리무스와의 병합요법)) 등의 타이로신키나제 저해제와 혈관내피세포 성장인자에 대한 단클론항체인 베바시주맙(아바스틴)과 인터페론의 병합요법, mTOR 신호체계 저해제인 템시로리무스(토리셀), 에베로리무스(아피니토) 등이 일차 또는 이차치료제로 사용됩니다. 우리나라에서도 소라페닙, 수니티빕, 파조파닙이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 주사제인 템시로리무스가 예후불량 전이성 투명세포형 및 비투명세포형 신세포암에 대한 일차치료제로, 경구용 mTOR 신호체계 저해제인 에베로리무스가 타이로신키나제 저해제에 실패한 투명세포형 신세포암의 이차치료로 보험 급여인정을 받아 사용되고있습니다. 최근에는 엑시티닙이 한번의 전신치료에 실패한 투명세포형 전이 신세포암환자의 2차 치료에, 카보잔티닙이 투명세포형 전이 신세포암 환자에 대한 2차 이상의 치료제로 의료보험 급여인정을 받았습니다. 그 외에도 아바스틴과 인터페론 병합요법(인터페론만 급여 인정)이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 카보잔티닙이 비투명세포형 전이 신장암환자의 치료제로 식약처의 허가를 받았습니다. 전세계적으로 다양한 종류의 표적치료제들이 신세포암 치료제로 단독 또는 병합요법으로 임상시험 중에 있습니다.

전이 신세포암환자의 치료에 있어 표적치료는 특이적이며, 독성이 적고, 삶의 질을 높일 수 있다는 점에서 기존의 사이토카인 면역치료와는 다른 장점이 있습니다. 특히 3상 임상시험에서 이러한 표적치료제는 위약이나 인터페론에 비해 암 무진행기간 및 생존기간을 연장하는 등 매우 인상적인 효과를 발표하였습니다.
이러한 이유로 표적치료제는 기존의 면역치료에 한계점을 보였던 전이성 신세포암의 치료에 커다란 변화를 가져왔으며, 전이성 신세포암의 일차 치료제로 인정받았습니다.
그러나 이러한 표적치료제는 세포 살상효과도 있지만 부분 관해와 암의 안정을 유발하는 성장중지효과(Cytostatic effect)를 주로 보이고, 특히 치료에 대한 저항이 평균 6~12개월 내에 발생한다는 점에서 완벽한 치료라고 할 수 없습니다. 그러므로 아직 풀어야 할 숙제는 많으며, 특히 표적치료에 대한 저항 발생의 기전에 대한 연구나 새로운 표적치료제의 개발, 치료반응 예측인자를 도출하려는 노력 등과 함께 이러한 표적치료제들의 순차적 사용(sequential therapy), 수술 전 또는 수술 후 보조적 사용, 다른 종류의 치료제(면역치료나 면역항암치료, 다른 표적치료 등)와 병합으로 치료 반응률을 높이고, 생존율 및 생존기간을 향상시키려는 다양한 시도가 계속되고 있습니다.

최근에는 여러 면역항암제의 전이 신세포암에서의 효과가 입증되면서 표적치료제 단독요법보다는 면역항암제 병합치료, 면역항암제와 표적치료제의 병합요법 등으로 전이 신세포암환자의 치료 패러다임이 변화하고 있는 추세입니다.

항암화학요법

신세포암은 항암제에 반응하지 않는 대표적인 암입니다. 여러 항암제가 치료제로 시도되었지만 그 반응률은 약 5% 정도로 기대에 미치지 못했습니다. 이는 신세포암 세포는 항암제를 세포 밖으로 운반하는 당단백질을 세포막에 많이 가지고 있으며, 여러 가지 항암제에 내성을 가지게 하는 유전자가 있기 때문인 것으로 생각됩니다. 그러나 전이 신세포암중 일부 세포형(집뇨관, 육종양형 등)에서는 항암화학요법 또는 항암제 병합요법이 도움이 됩니다.

방사선치료

신세포암은 방사선치료에 대해서도 내성이 높습니다. 특히 신장 내에 있는 원발성 병소에 대한 방사선치료는 결과가 좋지 않습니다. 그러나 전이성 신세포암에서 방사선치료는 뇌전이 또는 골전이로 인한 증상의 완화에는 주요한 치료법이 됩니다.

신동맥색전술

주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나 또는 수술을 기피하는 환자의 경우에 차선의 방법으로 선택할 수 있습니다. 신세포암으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나 종양에서 심각한 출혈이 있거나 “부종양증후군” 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전이나 전신치료 전에 시행하기도 합니다.

임상시험(Clinical trials)

표적치료는 전이 신세포암의 치료에 있어 이전의 사이토카인 면역치료에 비해 매우 고무적인 치료 효과를 보이기는 하지만, 완치는 거의 없으며 대부분 한시적 치료효과를 보입니다. 특히 치료에 따른 부작용 및 장기간 치료의 필요성, 투명세포형 신세포암 이외의 조직형에 대해서는 치료 효과가 낮은 점 등으로 이상적인 치료법은 아닙니다.

면역항암제 또한 완치율 향상, 장기간의 치료효과 기대 등 기존의 표적치료의 한계를 일부 극복하기는 했으나, 비용 문제, 보험급여 문제, 부작용 문제, 낮은 완치률, 후속 치료제 선택 및 명확한 생체표지자의 부재 등의 문제점을 내포하고 있어, 이러한 한계를 극복하기 위해 새로운 약제 및 새로운 방법을 이용한 다양한 임상시험이 시도되고 있습니다. 대표적인 것으로는 종양으로부터 추출된 펩타이드나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 이용한 백신치료, 면역세포를 이용한 특이 면역치료 및 면역유전자치료, 면역항암제(면역관문억제제)를 병합한 표적면역치료 등이 있으며, 새로운 성장인자 또는 수용체 차단을 통한 새로운 표적치료 및 이들의 병합치료 등이 있습니다.

이와 같이 신세포암의 치료는 암의 병기와 환자의 연령, 전신상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하며, 현재로서는 수술로 암을 제거하는 것이 최선이며, 다른 장기에 전이가 있다면 수술, 표적치료, 면역항암제 치료 등을 시행합니다. 각 치료는 환자의 상태와 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 부가적으로 신동맥색전술, 전이 부위에 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 적용합니다. 병기에 따른 신세포암의 치료를 간단히 정리하면 아래 표와 같습니다

신세포암의 진단 및 치료 방법을 정리

첫 번째, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상진단과 양전자단층촬영(PET), 뼈스캔(bone scan) 등 핵의학검사로 임상적 병기를 추정합니다. 병기란 암이 어느 정도 진행되었는지, 주위 장기나 다른 장기를 어느 정도 침범하였는지를 일컫는 말로 환자의 치료를 결정하고 예후를 예측하는 데 가장 중요한 요소입니다. 신세포암의 병기는 다른 장기와 마찬가지로 종양의 크기 및 신장 주위로의 침범 정도를 나타내는 국소 병기(T병기)와 림프절(N병기) 및 타 장기로의 전이 유무(M병기)에 따라 병기를 구분(TNM병기)합니다. 병기가 높을수록 수술 후 재발 및 타 장기로의 전이 위험이 높고, 환자의 예후도 불량합니다. 수술 후 재발 및 전이의 위험도는 수술 당시의 병기가 가장 중요하며, 그 외에 세포분화도, 종양괴사의 정도, 미세혈관 침범유무 등도 관계가 있습니다.

두 번째, 임상적 병기가 결정되면 환자의 전신상태 및 연령, 동반된 다른 질환의 유무, 환자 및 보호자들의 선택, 선택 가능한 치료방법 등을 고려하여 치료를 결정합니다. 현재로는 수술로 암을 모두 제거하는 것이 최선이며 이미 다른 장기에 전이가 있다면 표적치료, 면역치료, 전이병소 절제술, 종양 감축 신절제술, 임상시험 등을 시행합니다. 특히 신세포암은 일반적으로 항암제나 방사선치료에 잘 반응하지 않으므로 수술치료가 완치를 위해 필수적입니다. 다른 장기로의 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 근치적 신적출술이나 부분 신절제술(크기가 작은 신세포암에 대해서는 근치적 신적출술과 치료 효과가 동일하고, 신장 조직을 보존할 수 있는 장점이 있는 부분 신절제술이 표준치료)이 표준치료입니다.

또한 최근에는 복강경을 이용한 수술이나 로봇보조수술을 광범위하게 시행하며, 냉동요법 또는 고주파열치료 등의 저침습치료도 제한된 환자에게 선택적으로 적용합니다. 특히 복강경을 이용한 수술은 기존의 개복수술에 비해 피부절개 부위가 작고 수술 후 통증이 적으며 환자 회복도 빨라 입원기간이 단축되는 등의 장점이 많아 최근에는 많은 병원에서 시술하며, 현재까지 발표된 장기적인 치료결과도 기존의 개복하 수술과 차이가 없는 것으로 나타납니다. 전이 또는 재발된 신세포암은 일부 선택된 환자에게 신적출술이나 선택적인 전이병소 절제술 등이 생존율 향상에 도움을 주므로 제한적으로 시행됩니다.

전이 신세포암에 일반적으로 시행되는 치료로는 수술치료(종양 감축 신절제술, 전이병소 절제술 등), 신동맥색전술, 표적치료, 면역항암제 치료, 골 전이나 뇌전이 등에 대한 방사 치료 등이 있으며, 임상시험(새로운 표적치료/면역항암제를 이용한 치료, 여러 치료제의 병합치료 등)도 실험적으로 시도됩니다. 표적치료 이전에 전이 신세포암에 대한 표준치료였던 인테페론이나 인터류킨 등을 이용한 사이토카인 면역요법은 일부에서 완치나 장기 치료효과를 보였으나, 치료에 따른 부작용이 크고 낮은 치료반응율(환자의 15~30%에서만 치료반응을 보임)을 보였습니다. 이를 개선하기 위한 새로운 치료제 연구의 결과로 종양의 발생 및 성장과 관련된 여러 신호전달체계내의 인자와 그 수용체들을 표적으로 하는(신생혈관형성과 관련된 혈관내피성장인자 또는 그 수용체, 종양의 성장과 관련된 여러 성장인자 및 그 수용체 등을 표적으로 하는) 표적치료제가 개발되었습니다. 이 표적치료제는 전세계적으로 전이 신세포암의 일차 치료제 및 이차 치료제로 사용되었으며, 국내에서도 이 약제가(수니티닙, 소라페닙, 파조파닙, 템시로리무스, 에베로리무스 등) 시판되어 전이 신세포암치료에 이용되고 있습니다.
이 표적치료제는 기존의 사이토카인 면역치료에 비해 부작용이 낮고 양호한 치료 결과를 보이나, 대부분 그 반응기간이 제한적이라는 단점이 있었습니다. 최근에는 보다 개선된 형태의 표적치료제(엑시티닙, 카보잔티닙, 렌바티닙)가 시판되어 이전보다 선택의 폭도 넓어지고, 다단계로 순차적 치료를 할 수 있는 길이 열렸습니다. 특히 최근의 새로운 면역항암제의 도입은 전이 신세포암치료에 또 한번의 전기를 마련한 치료 패러다임 전환으로 간주되고 있으며, 면역항암제 병합, 표적치료제와 면역항암제 병합치료 등 지속적인 치료 개선 노력이 이루어지고 있습니다. 향후 전이 신세포암환자에 대한 면역항암제치료가 보험급여 적용이 된다면 적절한 치료제 선택이 더욱 중요해질 것입니다.

면역항암제치료가 기존의 치료에 비해 부작용이 적고, 치료효과가 길게 지속되는 장점이 있지만 면역관련 약물이상 반응도 간과할 수는 없습니다. 이러한 부작용은 뇌하수체, 피부, 갑상선, 간, 췌장, 대장, 신장 등 우리 몸의 여러 장기를 과다하게 활성화된 T면역세포가 공격하여 정상조직에 대한 염증과 손상을 일으켜서 발생하는 부작용입니다. 드물기는 하지만 간질성 폐렴, 심근염의 경우 그 정도가 심해지면 적극적인 처치에도 불구하고 급성 호흡부전이나 심부전으로 진행되어 사망에 이르기도 합니다. 그러므로 면역항암제에 잘 반응하는 환자의 경우 장기 생존 및 장기간의 치료 반응을 기대할 수 있지만, 한편으로는 원치 않는 면역 관련 부작용, 종양 과다 반응이라는 위험을 감수해야 합니다.
즉, 모든 전이 신세포암 환자들이 면역항암제에 좋은 반응을 보이는 것이 아니기 때문에 어떤 환자를 선택해서 처방해야 하는지 신중한 판단이 필요합니다. 최근에 치료효과와 반응률을 높이기 위해 표적치료제와 면역항암제를 1차 치료부터 병용하여 고무적인 연구 결과를 보고하였습니다. 하지만 이러한 병합요법의 경우 경제적 부담과 함께 표적치료제 및 면역항암제의 부작용을 감수해야 하며, 또한 순차적 치료 전략에 있어서도 그 이후의 치료제 선택에 제약이 있을 수 있어 이에 대한 면밀한 검토와 고민이 필요합니다. 그러므로 “적절한 환자에게 적절한 치료의 선택”이라는 치료효과 극대화를 위한 노력과 더불어 새로운 치료제의 개발 및 치료 방법의 개선 노력이 지속되어야 할 것입니다.