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갑상선암을 치료하는 방법으로는 수술, 방사성요오드 치료, 갑상선호르몬치료, 방사선치료, 항암화학요법 등이 있습니다. 갑상선암은 대부분 완치가 가능하고 예후도 좋으므로 갑상선암이 다른 곳으로 전이가 되었더라도 적극적인 치료를 하면 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.
가장 중요한 치료는 수술입니다. 수술의 절제 범위는 갑상선암의 종류, 크기, 환자의 나이와 병기 등을 고려하여 정하는데, 갑상선 전절제와 엽절제로 나눌 수 있습니다. 갑상선 전절제술 후에는 갑상선호르몬이 분비되지 않으므로 평생 갑상선호르몬을 보충해야 하며, 갑상선 엽절제술 후에도 갑상선 기능저하증이 발생하면 갑상선호르몬 보충이 필요합니다. 종양의 크기, 갑상선 외 침범, 림프절 전이의 위치와 수에 따라서 재발 가능성이 높은 경우에는 추가로 방사성요오드 치료를 시행할 수 있습니다.
갑상선 전절제술은 갑상선 좌우 양엽과 그 사이의 협부 등 조직 전부를 제거하는 수술입니다. 갑상선 엽절제술(반절제술)은 암이 침범한 쪽의 엽만을 제거하는 수술로, 암의 진행이 많이 되지 않은 유두암이나 양성종양일 경우 많이 시행합니다. 암이 진행되어 림프절로 전이되었거나 전이가 의심되는 경우 또는 전이를 예방할 목적으로 갑상선 주위에 있는 경부 림프절을 같이 제거합니다. 림프절 전이가 갑상선과 먼 쪽까지 퍼졌다면 절개부위와 수술범위가 상당히 커질 수도 있습니다.
[ 갑상선의 절개술 ]
내시경 수술기법은 갑상선암에도 사용되고 있습니다. 눈에 잘 띄지 않는 부위(유륜이나 겨드랑이, 구강 등)로 내시경을 넣어 수술하기 때문에, 목에 상처가 생기지 않는 장점이 있습니다. 하지만 모든 환자가 내시경 절제술을 할 수는 없으며, 암의 크기가 작고 주변 조직이나 림프절로의 전이가 없는 경우에만 시행합니다.
내시경 수술과 같은 접근법을 사용하나, 내시경 기구 대신 로봇을 이용하는 수술법입니다. 외부의 조종석에서 의사가 확대 영상을 보면서 로봇의 팔을 조종하여 수술하게 되며, 수술 부위가 확대되어 상세히 보이므로 구조물들을 정확히 확인할 수 있으며, 손으로 직접 수술할 때 발생할 수 있는 의사의 손 떨림도 보정되기 때문에 정교한 수술이 가능합니다. 목에 상처가 생기지 않는 장점이 있으나, 진행된 갑상선암의 경우는 일반적으로 권장되지 않습니다. 또 아직까지 건강보험 급여 적용이 되지 않아 비용이 많이 들고, 재수술할 때는 로봇수술이 어렵다는 점, 절개수술에 비해 수술시간이 약간 더 걸린다는 점이 단점입니다. 합병증이나 재발률 등 수술 결과는 절개 수술과 비슷하므로 수술 방법에 관한 것은 외과의사와 잘 상의하여 결정하시기 바랍니다.
방사성요오드 치료는 갑상선암의 재발을 감소시키고 생존기간을 연장하는 매우 효과적인 치료법이며, 일부 갑상선암 환자는 완치를 가능하게 하는 치료법이 되기도 합니다. ① 치료의 목적 갑상선전절제술 후 시행하는 방사성요오드 치료는 다음과 같은 세 가지 주요 목적을 가지고 있습니다. ⑴ 잔여 갑상선제거술(remnant ablation): 갑상선전절제술 후 남아 있을 수 있는 정상 갑상선 조직을 파괴하여 초기 병기 평가와 추적관찰 검사(갑상선글로불린 검사 또는 방사성요오드 스캔)를 용이하게 합니다. ⑵ 보조치료(adjuvant therapy): 원발 및 전이 병소를 수술로 모두 제거한 후에도 남아 있을 수 있는 잠재적인 암세포를 파괴하여 갑상선암의 재발 위험을 줄입니다. ⑶ 알려진 병소에 대한 치료(therapy of known disease): 수술로 제거하지 못하고 지속으로 남아 있거나 재발한 갑상선암 병소를 파괴하기 위해 시행하며, 완치 또는 완화를 목적으로 합니다. ② 치료의 대상 갑상선분화암은 수술로 전절제한 후, 수술 후 병기와 임상-병리학적 소견을 종합하여 재발 위험도를 평가합니다. 이후 재발 위험에 영향을 미칠 수 있는 각 환자의 특성(동반 질환, 추적관찰 방법에 대한 선호도, 환자의 가치관 등)을 함께 고려하여, 방사성요오드 치료의 목적을 설정하고 시행 여부를 결정합니다. ③ 치료의 원리 갑상선은 요오드를 흡수하여 갑상선호르몬을 만드는 데 사용합니다. 갑상선분화암은 갑상선에서 유래한 특성을 비교적 잘 유지하고 있어 요오드를 흡수하고 축적하는 성질을 가지고 있습니다. 이 원리를 이용하여 방사성요오드를 체내에 투여하면 일반 요오드와 마찬가지로 위장관에서 흡수된 후 정상 갑상선조직이나 갑상선분화암 조직에 선택적으로 축적됩니다. 이렇게 축적된 방사성요오드는 방사선을 방출하여 정상 갑상선조직과 갑상선분화암 조직을 파괴합니다. ④ 치료 방법 방사성요오드 치료는 치료의 대상과 목적에 따라 투여 용량이 결정됩니다. 다만 우리나라에서는 원자력안전법에 따라 투여 용량이 30mCi(밀리퀴리)를 초과하는 경우 일정 기간 격리 병실에 입원하도록 규정하고 있습니다. 방사성요오드 치료의 효과를 높이기 위해 전처치가 필요하며, 전처치 방법은 시행하는 병원에 따라 다소 차이가 있을 수 있습니다. ⑴ 갑상선자극호르몬을 증가시키기 위한 조치 방사성요오드 치료의 효과를 높이기 위해서는 혈액 내 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 높게 유지해야 합니다. 이를 위해 치료 전 준비 단계에서 그동안 복용하던 갑상선호르몬제를 일정 기간 중단하거나, 인간유전자재조합 갑상선자극호르몬(rhTSH)을 주사합니다. 이 두 가지 방법은 잔존 갑상선조직을 파괴하는 효과와 재발을 진단하는 성적에서 큰 차이가 없으나, 갑상선호르몬제 중단법에 비해 타이로젠(rhTSH) 주사법이 삶의 질 측면에서 우수한 장점이 있습니다. 갑상선호르몬제를 중단하는 방법은 병원마다 차이가 있으나 대체로 치료일 기준 약 4주 전부터 투약을 중단합니다. 호르몬제를 다시 복용하는 시기 또한 환자의 상태와 병원에 따라 다를 수 있으므로 담당의사의 지시에 따르시기 바랍니다. 타이로젠 주사법은 방사성요오드 투여 48시간 전과 24시간 전에 각각 근육주사를 시행합니다. 갑상선호르몬제는 중단하지 않고 계속 복용하지만, 요오드 섭취를 제한하기 위해 방사성요오드 투여 전후 4~5일간 중단하기도 합니다. ⑵ 체내 요오드를 감소시키기 위한 조치 요오드는 주로 음식을 통해 섭취됩니다. 우리 몸에 섭취된 일반 요오드와 방사성요오드는 화학적 성질이 동일하기 때문에 우리 몸은 이 둘을 구분하지 못합니다. 따라서 방사성요오드 치료 효과를 높이기 위해 일정 기간 음식으로 섭취하는 요오드의 양을 줄이는 식사를 합니다. 저요오드식사는 방사성요오드 투여 1~2주 전부터 시작하여 투여 후 1~2일 정도까지 지속하며, 기간은 병원마다 다소 차이가 있을 수 있습니다. 국제적으로는 저요오드식사 시 하루 요오드 섭취량을 50μg(마이크로그램) 미만으로 제한할 것을 권장하고 있습니다. 그러나 우리나라는 평소 음식으로 섭취하는 요오드양이 매우 많아서 이 기준을 지키기 쉽지 않습니다. 이러한 점을 고려하여 우리나라에서는 하루 요오드 섭취량을 100μg 미만으로 제한하는 저요오드식사를 권하기도 합니다. 요오드는 음식 외에도 약물에 포함되어 있을 수 있습니다(예: CT 조영제, 아미오다론 등). 따라서 이러한 약물 사용 여부를 미리 점검해야 합니다. 또한 일부 환자는 저요오드식사를 저염식으로 오해하여 지나치게 소금을 제한하기도 하는데, 이 경우 드물게 저나트륨혈증이 발생할 수 있습니다. 이를 방지하기 위해 반드시 요오드가 첨가되지 않은 소금을 사용하여 조리한 음식을 드시기 바랍니다.
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[갑상선호르몬 중단 일정] 치료 4주 전부터 갑상선호르몬을 중단합니다. 극심한 피로, 부종 등 갑상선기능저하증 증상이 나타날 수 있습니다. |
[rhTSH(타이로젠) 투여 일정] 치료 2일 전부터 이틀간 근육주사를 하루 1회씩 총 2회 맞습니다. 치료 전후 요오드 섭취 제한을 위해 갑상선호르몬을 잠시 중단할 수 있습니다. |
⑤ 치료 후 주의사항 우리나라에서는 원자력안전법에 따라 방사성요오드 투여 용량이 30mCi(밀리퀴리)를 초과하는 경우 일정 기간 격리 병실에 입원하도록 규정되어 있습니다. 외래에서 방사성요오드를 투여하고 귀가하거나 입원 치료 후 퇴원하는 경우, 다른 사람이 불필요하게 방사선에 노출되는 것을 줄이기 위해 며칠 동안 아래의 주의사항을 지켜야 합니다. - 갑상선호르몬 중단법을 선택한 환자는 귀가 시점에 갑상선기능저하로 인해 피로감이나 주의력 저하가 나타날 수 있습니다. 가능하면 운전은 피하고 보호자의 도움을 받아 귀가하는 것이 좋습니다. - 귀가 시 동승자와는 약 1m 이상 거리를 유지할 수 있다면 방사선 노출의 영향은 거의 없습니다. 이보다 가까운 자리에 앉거나 서서 이동하더라도 1~2시간 정도의 이동 거리에서는 큰 영향이 없는 것으로 알려져 있습니다. - 체내에 흡수된 방사성요오드는 소변, 대변, 땀 등의 분비물을 통해 배출됩니다. 방사성요오드 투여 후 첫 2~3일 동안에 대부분 배설되므로, 이 기간에는 충분한 수분을 섭취하고 자주 소변을 보는 것이 좋습니다. - 남녀 모두 용변을 볼 때, 소변이 주변에 튀지 않도록 주의해야 합니다. 용변 후에는 변기 뚜껑을 닫고 물을 2~3회 정도 내리고, 오염이 의심되면 변기 주변을 깨끗이 닦아 주시기 바랍니다. - 또한 혈액, 타액, 땀 등을 통해서도 방사성요오드가 배출될 수 있으므로, 다른 사람이나 물건에 묻지 않도록 주의하기 바랍니다. 땀이 묻은 옷가지와 이부자리는 일반 세탁으로 충분히 오염이 제거되나, 단독 세탁하는 것이 좋습니다. - 가까운 거리에서 장시간 함께 지내는 것을 피하기 위해, 퇴원일 기준 약 1주일 정도는 혼자 잠자리에 드는 것이 좋습니다. 이 기간동안 밀접한 신체 접촉(예: 포옹, 뽀뽀 등)을 피하는 것이 권장됩니다. - 다만 투여된 방사성요오드의 용량이나 환자의 상태에 따라 주의 기간이 달라질 수 있으므로, 자세한 사항은 담당 의료진과 상의하시기 바랍니다.
갑상선호르몬의 복용에는 2가지 목적이 있습니다. 첫째, 갑상선을 전부 절제하면 신체에 꼭 필요한 갑상선호르몬을 체내에서 스스로 만들어 내지 못하므로, 정상적인 신체 기능을 유지하기 위해 평생 합성 갑상선호르몬제를 복용해야 합니다. 갑상선을 일부만 제거하는 엽절제술(반절제술)을 받은 경우, 남아 있는 갑상선에서 충분한 양의 호르몬이 나오면 갑상선호르몬제 복용이 필요하지 않기도 합니다. 둘째, 갑상선호르몬제를 복용하여 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 낮게 유지하면 갑상선분화암(유두암 또는 여포암)의 성장을 억제하는 효과가 있기 때문에 암의 재발을 방지하기 위해 복용합니다. 이를 갑상선자극호르몬 억제요법이라고 합니다. 즉, 갑상선호르몬제는 부족한 갑상선호르몬의 보충과 갑상선암 재발 방지라는 2가지 목적으로 복용합니다.
갑상선호르몬제 용량이 과다하면 심장기능이 악화하거나 골다공증 같은 부작용이 생길 수 있으므로 적절한 용량을 정하는 것이 중요합니다. 갑상선호르몬제 복용 시작 후 2~3개월 지난 뒤 갑상선기능검사를 시행하고 그 결과에 따라 용량을 조절합니다. 약제는 아침에 일어나자마자 공복에 복용하는 것이 원칙이며, 아침 식사는 최소 40분 이후에 하는 것이 좋습니다. 만약 부득이하게 자기 전에 복용한다면 저녁 식사 후 3~4시간 동안 음식을 먹지 않고 공복 상태에서 복용해야 합니다.
방사선치료란 고에너지의 방사선을 기계로 환자의 목이나 갑상선암이 전이된 부위에 쏘는 것입니다. 방사선이 닿는 부위의 암세포만을 치료하는 국소적 치료법입니다. 갑상선암에서 수술로 암이 완전히 제거된 경우는 방사선치료를 일반적으로 시행하지 않습니다. 그러나 수술 시 암이 완전히 절제되지 않았거나 암세포가 남아 있을 가능성이 높은 경우, 방사성요오드 치료에 반응하지 않아 암세포가 남아 있는 경우, 반복적으로 갑상선암이 재발하는 경우에서 방사선치료를 고려합니다. 때로는 환자의 암 전이 부위의 통증을 줄이기 위해 시행하기도 합니다.
갑상선암은 항암제에 잘 반응하지 않기 때문에 항암화학요법을 널리 사용하지는 않으나, 수술과 방사성요오드 치료가 충분한 효과를 보지 못하는 경우는 고려할 수 있습니다. 일부(역형성암, 수질암)에서는 항암제 투여 단독 또는 방사선치료와 병행하기도 합니다. 투여하는 세포독성항암제에 의한 여러 부작용이 생길 수 있습니다. 흔한 부작용으로는 메스꺼움과 구토, 입안의 궤양, 백혈구 감소증, 수족증후군, 설사 등이 있습니다.
갑상선암은 항암화학요법에 잘 반응하지 않지만, 최근 표적치료제가 발전하면서 갑상선암에 효과를 보이는 표적치료제가 허가되었으며, 전이성 또는 진행성 갑상선암 환자의 주요한 치료로 이용되고 있습니다. 표적치료란 암의 발생과 성장, 진행에 관여하는 특정 변이 유전자만을 선택적으로 공격하고 억제함으로써 암세포의 성장과 진행을 막고 정상세포의 피해를 최소화하는 치료법입니다.
갑상선분화암(유두암, 여포암)에는 ‘다중 표적 티로신키나아제 억제제(multi-targeted tyrosine kinase inhibitor(TKI), 다중표적치료제)’인 렌바티닙(lenvatinib, 상품명 렌비마)과 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바)이 사용되고 있습니다. 여기서 질병이 진행될 경우는 2차치료로 카보잔티닙(cabozantinib, 상품명 카보메틱스)을 사용할 수 있습니다. 이들 약제는 신생혈관생성을 억제하는 기전으로 작용하기 때문에, 다양한 전신 혈관 부작용이 공통으로 나타날 수 있고, 수족증후군, 고혈압, 단백뇨, 설사 등의 부작용이 있습니다. 갑상선 수질암에는 반데타닙(vandetanib, 상품명 카프렐사)이라는 다중표적치료제가 사용되고 있습니다. 부작용으로는 피부발진, 심전도이상(QT 연장)이 있고, QT 연장이 심해지면 드물지만 위험한 부정맥이 발생할 수 있어 심전도와 전해질 검사를 잘 추적해야 합니다. 갑상선분화암은 다른 암에 비해 상대적으로 진행 속도가 느린 편이며, 항암제의 효과가 제한적이고 부작용으로 인해 삶의 질이 저하될 수 있기 때문에, 환자의 나이, 전반적 건강상태, 병의 위치, 진행 속도를 고려하여 치료법을 결정합니다. 갑상선암의 진행이 빠르거나 환자의 상태가 악화하는 경우는 효과와 비용, 부작용, 환자의 삶의 질을 종합적으로 감안하여 표적치료제의 사용 시점을 결정합니다.
최근에는 차세대 염기서열 분석(NGS, next-generation sequencing)을 통해서 치료 표적이 될 수 있는 돌연변이를 확인할 수 있게 되었고, 갑상선분화암(유두암, 여포암)에서는 BRAF 유전자의 V600E 돌연변이, NTRK유전자의 융합, RET유전자의 융합이 있을 경우, 수질암에서는 RET유전자 돌연변이가 있을 경우 해당 표적치료제를 사용할 수 있습니다. 이러한 표적치료제들은 앞에 언급한 다중표적치료제와 다르게 특정 유전자에만 집중적으로 작용하므로 부작용이 덜한 편입니다.
BRAF V600E 돌연변이에 대한 표적치료제로는 다브라페닙(dabrafenib, 상품명 라핀나)과 트라메티닙(trametinib, 상품명 메큐셀)을 병용 투여하며, 특이 부작용으로 발열이 있을 수 있습니다. NTRK 융합에 대한 표적치료제로는 라로트렉티닙(larotrectinib, 상품명 비트락비)과 엔트렉티닙(entrectinib, 로즐리트렉)이 있으며 어지러움, 체중증가와 같은 부작용이 있을 수 있습니다. RET 융합 또는 돌연변이에는 셀퍼카티닙(selpercatinib, 상품명 레테브모)를 사용할 수 있으며, 간수치 상승 등의 부작용이 있습니다. 갑상선분화암에 존재하는 표적은 저분화암, 미분화암에서도 발견될 수 있으며, 이러한 표적이 있을 경우는 해당 표적치료제를 사용해 볼 수 있고, 저분화암/미분화암에서는 표적 유무와 관계없이 다중표적치료제인 렌바티닙과 면역항암제인 펨브롤리주맙(pembrolizumab, 상품명 키트루다) 병용 투여해 볼 수 있습니다.
[ 갑상선암 표적치료제 종류 ]
갑상선암은 일반적으로 수술을 시행하지만, 저위험 갑상선암의 경우 수술하지 않고 적극적 관찰(active surveillance)을 선택할 수도 있습니다. 적극적 관찰이란 암을 수술하지 않고 주기적인 초음파검사로 경과를 추적하는 방법으로, 추적 중 질병이 진행하는 경우 수술을 시행합니다. 적극적 관찰은 저위험 갑상선암으로 진단된 성인 환자만 고려할 수 있습니다. 저위험 갑상선암이란 조직검사에서 갑상선암으로 진단된 1cm 이하의 결절로, 주변 조직으로 침범이 없고 림프절 또는 다른 장기로 전이가 없는 경우를 말합니다. 저위험 갑상선암은 진행이 느려서 5년을 추적 관찰하더라도 질병이 진행할 확률은 약 10% 정도입니다. 나이가 많을수록, 종양의 크기가 작을수록 질병이 진행할 확률은 낮아집니다. 추적관찰 중 암의 크기가 커지거나 림프절 전이가 발생하더라도 대부분 수술로 완치가 가능합니다. 따라서 저위험 갑상선암으로 진단된 경우는 수술과 적극적 관찰의 이득과 위해, 그리고 환자의 선호도를 고려하여 치료 방침을 결정합니다.
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