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치료원칙

다른 암들과 마찬가지로 폐암의 치료도 병기 그리고 환자의 전신상태와 치료 적응도에 따라 달라집니다. 폐암의 치료는 크게 ‘국소치료’와 ‘전신치료’, 2가지로 나눌 수 있습니다. 타 장기로의 전이가 없는 국한된 병기에서 적용되는 국소치료의 대표적인 방법은 수술이나 방사선치료입니다. 반면, 원발 부위와 인접 림프절 이외의 부위로의 전이가 있는 4기 폐암에서 적용되는 치료는 항암화학요법이며, 최근에 활발히 사용되는 표적치료제, 면역관문억제제 치료도 넓은 범주에서는 항암화학요법에 포함됩니다.

수술

수술은 암 조직이 있는 폐의 일부 또는 전체를 절제하고 암세포의 전이가 가능한 인접 림프절까지 제거하는 치료법입니다. 수술 후 회복기간은 환자의 나이와 건강상태, 그 밖의 요인들에 따라 달라져서 짧게는 몇 주에서 길게는 몇 달까지 걸릴 수 있습니다. 비소세포폐암과 다르게, 소세포폐암에서의 수술은 매우 초기 병기로 진단된 일부 환자에서만 고려하게 되며, 대부분의 제한병기 환자는 항암화학요법과 방사선치료를 병행합니다.

폐암 치료를 위한 수술로는 흉강경수술과 개흉술이 있습니다. 흉강경수술(VATS)이란 복강경처럼 비디오 모니터를 장착한 내시경 기구를 이용한 수술입니다. 가슴을 약 2~5mm 정도로 작게 절개하고 2~3개의 작은 구멍을 이용해 내시경 수술기구를 넣고 수술하는 것을 말합니다. 초기 폐암은 흉강경 수술이 가능합니다. 흉강경 수술은 흉터가 작고 통증이 적어 회복이 빠르고 일상생활로의 복귀도 빠릅니다.

개흉술(가슴을 절개하는 수술)은 20~30cm 정도의 피부와 여러 층의 근육을 절개하고 갈비뼈를 벌려서 수술합니다. 환자의 병기가 진행된 경우, 유착(가슴 안쪽과 폐가 붙어있는 경우)이 심할 경우, 폐의 여러 군데에서 작은 결절들을 떼어내야 하는 경우, 폐암이 큰 혈관 주위에 가까이 있거나 주 기관지에 있는 경우 등은 개흉술을 합니다.

전폐절제술

전폐절제술은 한쪽 폐 전부를 제거하는 수술입니다. 폐암 수술의 역사 초기에는 전폐절제술이 표준적인 수술이었지만, 더 작은 범위의 절제로도 치료효과가 비슷하고 합병증도 줄었기 때문에 최근에는 전폐절제술을 많이 시행하고 있지 않습니다.
다만, 암세포가 폐 전반에 퍼져 있어 전폐절제술 말고는 암세포를 완전히 절제할 수 없다면 전폐절제술을 시행합니다. 전폐절제술은 절제하는 폐의 용적이 크기 때문에 수술 전에 심폐기능에 관련된 평가를 통해서 절제 후 예상 심폐기능이 적절한 제한된 환자에서만 시행합니다.

엽절제술

우리의 오른쪽 폐는 상엽•중엽•하엽으로, 왼쪽 폐는 상엽과 하엽으로 이루어져 있습니다. 폐엽은 엽마다 각각의 폐동맥, 폐정맥, 엽기관지로 이뤄진 단위이며, 이들 폐엽 중 하나를 제거하는 수술이 엽절제술입니다. 암세포가 해당 폐엽에 국한되어 있을 때 시행하며, 현재의 표준 폐암 수술법으로 볼 수 있습니다. 전폐절제술에 비해서 더 작은 용적의 폐를 절제하지만, 폐기능이 불량한 환자는 엽절제술도 위험할 수가 있습니다. 이런 경우에는 엽절제술이 아닌 엽이하절제술(쐐기절제술, 분절절제술)을 시행하거나 방사선치료로 대체합니다.

양엽절제술

양엽절제술은 폐의 두 엽을 같이 제거하는 수술로, 엽이 세 개인 오른쪽 폐에서만 가능합니다(왼쪽 폐에서는 두 엽을 제거하면 전폐절제술이 됩니다). 이 수술은 암이 폐의 두 엽에 걸쳐 있거나, 양엽으로 통하는 기관지나 혈관에 암이 있을 때 시행할 수 있습니다.

쐐기절제술과 분절절제술

쐐기절제술은 종양과 그 주변 작은 범위의 폐조직을 쐐기 모양으로 절제하는 수술입니다. 대체로 암이 폐의 말초 부위, 즉 바깥쪽에 위치할 때 시행할 수 있습니다. 한편, 분절절제술에서 분절은 앞서 설명한 폐엽보다 한 단계 더 작은 폐의 단위입니다. 분절이 2~5개 정도 모여서 하나의 엽을 구성하게 되고, 엽과 마찬가지로 분절에 따른 폐동맥, 폐정맥, 분절기관지로 이뤄져 있습니다. 분절절제술은 엽절제술보다는 더 작은 용적의 폐를 절제할 수 있으며, 쐐기절제술보다는 좀 더 중심부, 즉 더 깊은 위치의 암을 절제할 수 있습니다.

쐐기절제술과 분절절제술은 엽절제술보다 더 작은 범위의 절제술이어서 엽이하절제술 또는 제한폐절제술이라고도 분류합니다. 폐기능이 불량하여 엽절제술을 하기 어려운 환자에게 적용하고 있습니다. 최근에는 검진으로 인해 조기 폐암이 늘어남에 따라 상피내암종, 최소침습암 등이 예상되는 환자에게 폐기능이 불량하지 않더라도 엽이하절제술을 시행하는 경우가 늘어나고 있습니다.

항암화학요법

세포독성항암제

빠르게 증식하는 암세포의 DNA와 RNA의 합성 과정과 유사분열을 방해하거나 DNA 분자 자체에 해로운 영향을 미쳐 암세포를 죽이는 항암제입니다. 빠르게 자라는 세포에 영향을 미치기 때문에 모낭세포, 골수세포 등에도 영향을 미쳐 다양한 부작용이 나타납니다. 비소세포폐암에 사용되는 세포독성 항암제에는 시스플라틴(cisplatin), 카보플라틴(carboplatin), 비노렐빈(vinorelbine), 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel), 젬시타빈(gemcitabine), 페메트렉세드(pemetrexed) 등이 있습니다.

표적치료제

표적치료제는 암을 발생시키는 특정 유전자 혹은 단백질만을 저해하여 선택적으로 암세포를 죽이는 항암제로서, 기존의 세포독성항암제에 비하여 부작용은 낮고 효과는 높은 것으로 알려져 있습니다.

대표적인 폐암의 표적치료제로는 표피성장인자수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)를 억제하여 암세포가 성장을 멈추도록 하는 약물인 이레사(gefitinib), 타세바(Erlotinib), 지오트립(Afatinib), 비짐프로(dacomitinib), 타그리소(osimertinib), 렉라자(lazertinib)등이 있습니다. 주로 비흡연자, 여성, 선암(adenocarcinoma) 환자에게 효과가 큰 것으로 알려졌는데, 특히 표피성장인자수용체 유전자의 돌연변이가 있는 비소세포폐암 환자에게 매우 효과적입니다. 일반적인 세포독성항암제에서 발생할 수 있는 심각한 부작용을 유발하지 않으면서 장기간 약물 치료반응을 유지하는 장점이 있습니다. 최근에는 이러한 표적치료제를 세포독성항암제나 다른 표적치료제와 병행하는 치료도 쓰이고 있습니다.

또 다른 표적치료제로는 역형성 림프종 인산화효소(anaplastic lymphoma kinase, ALK)를 저해하는 젤코리(Crizotinib), 자이카디아(ceritinib), 알레센자(alectinib), 알룬브릭(brigatinib), 로비큐아(lorlatinib) 등이 있습니다. 이 약물들은 역형성 림프종 인산화효소 유전자의 변형이 있는 환자에게 큰 효과가 있습니다.

이외의 표적치료제로는 아바스틴(bevacizumab)이 있으며, 타 표적치료제와는 다르게 주사 항암제로서 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)를 차단하여 암세포로 가는 혈관 생성을 저해하여 항암효과를 나타냅니다.

면역관문억제제

최근 암세포 자체를 공격하는 일반 항암제와는 달리, 암환자의 저하된 면역기능을 증강시켜 면역세포가 암세포에 맞서 싸우도록 하는 면역관문억제제가 개발되어 시판되고 있습니다.

세포독성항암제가 암세포 자체의 분자적•생물학적 특성을 기반으로 제조되어 직접적으로 암세포에 작용하여 성장을 저해하거나 사멸시키는 약물이라면, 면역항암제는 암세포 주위의 미세환경에 존재하는 면역세포에 작용하여 기능이 활성화된 세포독성 면역세포들이 암세포를 사멸시키도록 하는 약물입니다.

이러한 폐암의 면역항암제로는 PD-(L)1 면역세포 표면 단백질의 저해제인 키트루다(pembrolizumab), 옵디보(nivolumab), 티센트릭(atezolizumab), 임핀지(durvalumab), 테빔브라(tislelizumab) 등이 있습니다. 기존의 항암제보다 부작용이 적고 개선된 치료효과를 보이며, 그 효과가 장기적으로 유지될 수 있어 많은 관심을 받고 있습니다.

면역관문억제제와 세포독성항암제의 복합요법

비소세포폐암 4기의 고식적 항암화학요법의 1차치료로 면역관문억제제와 세포독성항암제의 복합요법을 고려할 수 있습니다. 면역관문억제제인 키트루다(pembrolizumab)와 세포독성항암제의 복합요법은 표피성장인자수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)나 역형성 림프종 인산화효소(anaplastic lymphoma kinase, ALK)와 같은 표적유전자가 없는 환자에게 적용되며, PD-L1 발현율과 상관 없이 투약할 수 있습니다.

또한 세포독성항암제의 선택은 편평상피세포암인지 선암인지에 따라 선택이 달라질 수 있습니다. 면역관문억제제의 단독요법과 면역관문억제제와 세포독성항암제의 복합요법은 환자 개개인의 PD-L1 발현율과 질병상태에 따라 치료 선택이 달라지므로 담당 주치의와 상의가 필요합니다.

소세포폐암의 항암화학요법

소세포폐암은 병기와 상관없이 항암화학요법이 주된 치료 원칙이며, 제한적 병기에서는 방사선치료를 병용하기도 합니다. 소세포폐암 확장 병기로 진단되면 1차 치료로 면역관문억제제인 티센트릭(atezolizumab)과 세포독성항암제인 에토포사이드(etoposide) 및 카보플라틴(carboplatin)을 4차례 투약 후에 5번째부터는 면역관문억제제인 티센트릭(atezolizumab)을 단독으로 유지합니다. 후속치료 약제들로는 토포테칸(topotecan), 젭젤카(lurbinectedin), 임델트라(tarlatamab) 등이 있습니다.

방사선치료

방사선치료는 환자의 몸 밖에서 고에너지의 방사선을 암 조직에 쏘아서 치료하는 방법입니다. 방사선은 정상조직보다 암세포에 더 큰 타격을 주는 속성이 있습니다, 또한 암 덩이에 방사선이 집중되도록 여러 방향에서 조사(세기조절방사선치료)하므로 정상조직의 손상을 최소화하면서 암세포를 효과적으로 죽이거나 증식을 억제할 수 있습니다.

방사선치료는 크게 완치를 위한 방사선치료와 재발 및 전이 시에 증상 조절을 위한 치료로 나눕니다. 완치를 위한 방사선치료는 비소세포폐암의 1~3기에서 근치적 절제술(수술) 이후 사용하거나 소세포폐암의 제한적 병기에서 근치적 목적으로 항암화학요법과 함께 사용됩니다. 이 중 비소세포암 1기암의 경우 수술이 표준치료인데, 환자가 동반질환이 있거나 폐 상태가 좋지 않지 않으면 수술을 대신하여 체부정위적 방사선치료(SBRT 또는 SARB)를 시행하게 되며, 1~2주 이내에 치료가 종료됩니다. 이 체부정위적 방사선치료에는 양성자치료나 중입자치료와 같은 방사선치료 기술을 적용하기도 합니다. 2기나 3기의 비소세포폐암은 항암제와 함께 항암방사선 동시치료를 시행하게 되며. 이때는 보통 6~7주간의 방사선치료가 필요합니다. 간혹 수술의 병리 결과에 따라서 방사선치료가 추가되는 경우도 있습니다.

소세포폐암의 제한적 병기에서 흉부 방사선치료만 하면 대부분 치료 부위 바깥에 원격전이가 나타납니다. 이는 소세포폐암이 흔히 그렇듯, 진단 당시부터 잘 보이지 않는 미세 전이가 있었음을 뜻합니다. 따라서 제한적 병기라도 전신에 작용하는 치료인 항암화학요법을 병용해야 합니다. 소세포폐암 환자의 10% 정도는 진단받았을 때 이미 뇌 전이를 동반하고 있으며, 치료 후에도 많은 환자가 뇌 전이를 보입니다. 따라서 효과적인 예방법으로 예방적 전뇌(全腦) 방사선치료(Prophylactic cranial irradiation)를 시행하기도 합니다. 폐 이외의 장기에 전이가 있거나 재발한 경우는 방사선치료가 증상 조절을 위해서 사용되게 됩니다. 특히 뇌전이, 통증이 있거나 체중을 받치는 뼈 전이 부위에 방사선치료를 시행하게 되며, 기간은 1~3주 정도 소요됩니다. 특히 증상이 있는 뇌전이나 척추골절에 의해서 척수 신경이 눌린 경우는 방사선치료를 긴급히 시행해야 합니다.

항암화학요법•방사선치료 시에 쏘는 방사선의 양이나 치료 횟수, 기간 등은 방사선 종양학 전문의가 환자의 상태, 암의 전이 여부와 그 정도를 두루 고려하여 정합니다. 일반적으로 약 5~7주 정도의 치료 기간이 소요됩니다. 방사선치료는 원격전이가 있을 때 통증과 출혈, 마비 증상을 예방하는 데 매우 효과적입니다. 많은 경우에 2~3주 정도의 치료만으로도 환자의 생존 기간동안 증상을 호전시킬 수 있습니다.