최근 방사선학적인 진단 방법의 발달과 항암화학요법 및 방사선 치료의 발달에 의해 악성 골종양에 대한 치료 결과가 크게 호전되고 있습니다. 종양의 종류, 크기, 위치, 암의 진행 정도, 환자의 나이, 전신 건강 상태 등에 따라 치료 방법이 달라지며 골종양은 수술, 방사선, 항암제 등을 조합하여 치료하므로, 골연부종양 전문의, 방사선종양학 전문의, 항암제치료 전문의가 팀을 이루게 됩니다.
수술 방법도 과거에는 절단술 내지는 관절 이단술(관절에서 절단 또는 분리하는 것) 등이 주를 이루었으나 최근에는 극히 제한된 경우에만 이러한 수술이 시행되며 대부분의 경우 사지의 기능을 보존하면서 종양을 적출하는 사지 구제술(보존술)의 비율이 80-90% 이상을 차지하며 보편화되는 추세입니다.
수술은 일차적 치료가 되며, 항암제 및 방사선 치료와 동반할 때 절단 없이 종양을 치료할 수 있습니다. 근래에는 사지를 보존하는 사지 구제술(보존술)이 보편적으로 시행되고 있습니다.
적절한 수술 방법과 치료 결과를 평가하기 위해 종양의 절제연에 대한 평가가 중요합니다. 종양의 어느 부분에서 절제하였는지에 따라 그림과 같이 분류합니다.
종양의 실질 내에서 절제되는 것으로 일부 양성 종양에서만 시행이 가능합니다. 예를 들어 절개 생검과 소파술이 있습니다.
종양 주위의 반응층에서 절제하는 경우를 말합니다. 반응층이란 종양 주위에 존재하는 부분으로 이 부분에는 눈에 보이지 않는 미세한 종양 세포가 있다고 간주합니다.
종양 및 반응층, 주위의 정상 조직을 충분히 포함하여 절제하는 경우로 악성 종양의 경우 반드시 광범위 절제를 해야만 완치를 기대할 수 있습니다. 악성 종양에서 광범위 절제를 할 경우 종양에서 1cm 이상의 거리를 두고 절제하는 것이 원칙입니다.
종양과 함께 종양이 발생한 구획 전체를 절제하는 방법입니다. 재발성 종양이나 침윤성이 강한 악성 종양일 경우 시행합니다.
절단술은 과거에 종양을 근치적으로 절단하는 대표적인 방법이었습니다. 최근에는 항암화학요법이 발달하면서 사지 구제술(사지 보존술)을 이용하여 치료하는 추세이나 종양이 큰 경우(주요 혈관, 신경이 포함된 종양, 광범위 절제술로 충분히 종양을 절제할 수 없는 경우), 수술 후 재발하였거나 치료하기 어려운 합병증이 생겼을 때, 또는 감염이 동반되어 다른 재건술을 시도할 수 없을 때에는 절단술이 시행됩니다.
사지 구제술(사지 보존술)이란 종양이 있는 다리나 팔을 절단하지 않고 치료한다는 의미입니다. 기존의 절단술과 달리 종양으로부터 충분한 절제연을 가지도록 광범위 절제술을 시행한 뒤 각종 재건 방법을 이용하여 절제술로 소실된 뼈와 연부 조직을 재건해줌으로써 사지를 보존하는 수술 방법입니다. 무엇보다 중요한 것은 종양을 완전히 절제하는 것이며, 이것이 이루어지지 않으면 어떤 방법의 재건술을 하더라도 좋은 예후를 기대하기 어렵습니다. 최근에는 수술 기법 및 항암화학요법의 발달로 절단술보다는 사지 구제술(사지 보존술)로 치료하는 추세이며 약 90% 이상의 환자에게 시행되고 있습니다.
사지 구제술(사지 보존술)의 절대적인 적응증이나 금기증은 없습니다. 하지만 가능하면 종양이 작고 뼈 안에 국한되어 주위 연부 조직으로의 침범이 적을수록 좋으며, 절단하지 않고도 광범위 절제연을 얻을 수 있어야 합니다.
사지 구제술은 골격을 재건하는 방법에 따라 종양 대치물 삽입술, 동종 골이식술, 자가 골이식술, 절제 유합술 등으로 나뉩니다. 각 방법은 모두 장단점이 있으므로 환자의 상태, 종양의 위치나 크기 등을 고려하여 방법을 결정하며 한 가지 방법이 아니라 여러 가지 방법을 조합하여 사용하는 경우도 있습니다.
종양의 제거로 발생한 결손부 전체를 금속으로 된 삽입물로 대체하는 수술입니다. 또 견고한 골 고정을 통해 수술 후 즉시 안정성을 얻을 수 있어 조기 거동 및 물리 치료가 가능하고 성장기 아동의 경우 키에 맞춰 늘어나는 특수 제작된 종양 대치물을 사용할 수 있다는 장점이 있으나 비용이 많이 들고, 시간이 지나면 금속의 피로 현상으로 인한 금속 삽입물의 파괴나 해리가 발생하여 재수술을 요한다는 단점이 있습니다.
종양 수술에 사용하는 종양대치물을 이용한 관절치환술은 종양이 아닌 다른 이유, 특히 퇴행성 관절염 등에서 시행되는 일반적인 슬관절치환술이나 고관절치환술에 비해 장기적인 결과가 나쁠 수 밖에 없습니다. 광범위 절제술시에 상당 길이의 골격을 함께 제거할뿐 아니라 많은 근육 및 기타 연부조직, 때로는 피부조직의 결손까지 동반하기 때문입니다.
이 방법은 우리나라에서 시행하기에는 현실적으로 상당한 어려움이 있습니다. 방법은 특수 처리한 다른 사람의 뼈를 결손부에 삽입하는 것으로 골을 기증하는 기증자가 유지되는 한 뼈를 공급 받을 수 있습니다. 인체의 뼈이므로 모양과 크기가 다양하며 결손된 뼈와 같은 뼈를 삽입할 수 있습니다.
골관절 이식인 경우 인대, 관절낭 등 관절 연부 조직들을 재건함으로써 금속 대치물에 비해 자연스러운 관절 기능을 기대할 수 있습니다. 또한 시간이 오래 걸리기는 하지만 일부분의 경우 이식골(뼈)을 자신의 뼈로 다시 바꿀 수 있는 장점이 있습니다.
그러나 단점으로는 무엇보다 이식한 뼈가 환자 자신의 뼈와 아물어 붙는데 시간이 오래 걸리고, 감염 등의 합병증이 많고, 감염성 질환의 전파 가능성, 동종 골의 흡수 또는 골절 가능성이 있으며, 정확한 크기의 동종 골 선택이 어렵고, 거부 반응 등이 있을 수 있다는 점입니다. 특히 우리나라에서는 동종 골의 확보 자체에 어려움이 많습니다.
이론적으로 동종 골이식술과 종양 대치물의 장점을 모두 가질 수 있습니다. 관절 부분은 금속 대치물로 하고 골간부 쪽은 동종골(뼈)을 사용하여 환자의 골과 견고하게 금속 내 고정을 하며, 동종 골과 금속 대치물 사이는 골 시멘트를 이용하여 고정합니다. 실제로 우리나라에서는 동종 골 대신 자가 골을 저온 살균하여 사용하는 경우가 많습니다. 이식 골과 환자의 골 사이가 아물어 붙는 게 확실하게 이루어진다면, 골 결손이 큰 부위의 재건에서 전체를 모두 금속 대치물로 바꾸는 것보다는 좀 더 생물학적으로 유리할 것으로 생각됩니다.
골종양이 있던 뼈를 재사용하는 방법과 다른 부분의 뼈를 이식하는 방법이 있습니다. 재사용하는 경우는 종양을 뼈에서 제거한 뒤 남은 종양세포에 대해 고온 처리(고온 증기 소독법 등), 저온 처리(파스퇴르법, 60-70도에서 15-30분 처리) 그리고 방사선 조사 등을 시행한 뒤 그 뼈를 재사용하는 것입니다. 종양에 의한 골 파괴가 심한 경우에는 사용할 수 없지만 자가 골을 사용하므로 해부학적인 원형을 거의 보존한 상태에서 뼈가 환자에게 정확히 맞고, 상대적으로 비용이 적게 들며, 면역학적이나 질병의 전염 등의 문제가 없으므로 유용한 방법입니다.
다른 부분의 뼈를 이식하는 경우 주로 골반뼈인 장골과 다리뼈인 비골을 주로 사용합니다. 우리나라처럼 동종골(뼈)을 구하기 어려운 나라에서 많이 사용 중이나 처리한 골의 골절, 감염, 뼈가 붙지 않거나 또는 뼈가 붙는데 시간이 아주 오래 걸리는 등의 합병증이 많습니다.
젊고 활동적이며, 안정적이고 동통 없는 다리가 필요한 환자에게 적응성이 있으며, 어떤 재건술보다 더 강한 신체적 활동을 가능하게 합니다. 이 방법은 영구적인 치료로 할 수도 있으며, 종양 대치물 삽입술 후 항암화학요법 기간 중에 생길 수 있는 피부 괴사 및 연부 조직의 문제점을 피하기 위하여 종양 절제 후 일시적으로 시행했다가 1-2년이 지난 뒤 종양 대치물을 이용하여 움직일 수 있는 관절로 바꿀 수 있습니다.
골종양 제거술, 특히 육종 제거술 및 사지 구제술(사지 보존술)은 대단히 큰 수술로 감염에 주의해야 합니다. 또한 재활 치료를 통하여 새로운 사지를 사용하는 방법을 배우게 되는데 정기적인 병원 방문 및 검사는 골종양의 수술 후에 매우 중요합니다. 악성 종양의 경우 수술 후 암 세포를 완전히 없애기 위해 방사선 치료 또는 항암약물치료가 필요하며, 재발을 관찰하기 위해 정기적인 골종양 전문의의 진찰이 필요합니다. 정기 검사에는 진찰, 방사선검사, 핵의학검사, 혈액검사 및 다른 특수검사 등이 포함됩니다. 골종양은 수년 후에도 합병증을 유발할 수 있으므로 정기적인 검사가 필수적입니다.
항암화학요법은 수술과 같이 시행되며 수술 전의 항암화학요법은 암의 크기를 줄이는 효과가, 수술 후 항암화학요법은 수술 효과를 유지하고 몸의 어딘가에 남아 있는 암 세포를 죽이는 역할과 미세 전이를 없애고 원격 전이의 빈도를 억제하는 효과가 있습니다.
항암화학요법의 원칙은 가능한 고용량을 사용하고, 빨리 시작하며, 여러 약제를 병용하여 사용하는 것입니다. 특히 골육종의 경우 수술 전,후 항암화학요법이 큰 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
방사선 치료는 암 조직이 있는 부위에 시행되는 치료로, 종양의 종류에 따라 다양한 방법의 치료가 시행됩니다.
일반적으로 골종양은 방사선 감수성이 낮은 종양이라 일부 악성 종양에서만 선택적으로 시행되어 왔으나, 최근 수술 기법, 영상 진단법, 방사선 치료법 등의 발전으로 기능 유지가 강조되는 사지 구제술(사지 보존술)의 치료 개념이 도입되면서 일부에서 방사선 치료의 역할이 매우 중요시되고 있습니다.
유잉 육종은 방사선에 아주 민감한 종양이기 때문에 방사선 치료만으로 65~75%, 항암화학요법과 병용 시 90~95%에서 국소 치유가 가능합니다. 소아에게는 골육종, 유잉 육종 등에 사용될 수 있고, 골 성장이 끝난 후 발생하는 간엽 종양 중 연골육종이 방사선 치료의 대상이 될 수 있습니다.
전이성 골종양에도 상당히 효과적이며 완화 치료로써 흔히 시행되고 있고 악성 골림프종에도 효과적입니다.
내분비 의존도가 높은 전립선암이나 유방암에 의한 전이성 골종양에서 남성 호르몬이나 여성 호르몬 치료를 시행할 수 있습니다.
정상 생체 내에 존재하는 면역 반응을 치료에 이용하는 방법으로 최근 면역학과 분자생물학의 발전으로 면역 치료의 항암 효과가 높을 것으로 기대되고 있습니다.
최근 특정 단백질 및 관련 유전자를 표적으로 하는 분자생물학적 개념의 치료 방법에 많은 연구와 임상적인 시도가 이루어지고 있습니다. 특정 표적을 겨냥한 항체를 이용한 치료가 효과적인 암 치료 방법임이 증명되고 있으며, 기존의 항암제 치료 혹은 방사선 치료와 병용할 경우 더욱 효과적인 치료가 될 것으로 기대되고 있습니다.
골육종은 방사선 치료에 잘 반응하지 않으므로 수술과 항암화학요법을 시행합니다. 종양 주위의 정상 조직을 충분히 포함하여 절제하는 광범위 또는 근치적 절제연을 확보하는 것이 중요합니다. 최근에는 항암화학요법을 먼저 시행하고 수술을 하게 되는데 주로 사지 구제술(사지 보존술)을 시행합니다. 수술 후 다시 항암화학요법을 시행하게 됩니다.
연골육종의 치료는 광범위 절제술이 최선의 치료 방법이며 방사선 치료나 항암화학요법은 이차적인 역할을 합니다. 성장이 느리고 전이가 서서히 일어나므로 광범위 절제술이 가능한 해부학적 위치의 육종이 예후가 좋으며 조직학적 등급, 종양의 크기, 절제연 등이 예후에 영향을 미칩니다. 충분한 절제연을 가진 광범위 절제가 되었을 경우 골육종보다 좋은 예후를 보입니다.
수술적 절제가 불가능한 경우에는 일시적인 억제를 위해 방사선 요법을 시행하기도 하며 조직학적 악성도가 높은 경우에는 항암화학요법을 시행하기도 합니다.
유잉 육종은 방사선 치료나 항암화학요법에 잘 반응하는 특징이 있습니다. 방사선 치료는 다른 육종(특히 골육종)이 발생할 가능성이 있으나 수술이 불가능하거나 수술 절제연이 충분하지 않은 경우에는 시행될 수도 있습니다. 광범위 절제를 통한 수술을 시행하고 항암화학요법을 병행하는 것이 치료의 근간이 됩니다.
전이성 골종양의 치료 목적은 동통의 완화, 척추 신경의 마비 회복, 병적 골절의 예방과 치료, 기능 회복 그리고 생명 연장에 있습니다. 과거에는 골 전이가 발견되면 대부분 수술적 치료는 포기하고 항암화학요법만 시행하거나 통증 조절만 하는 경우가 많았으나 최근에는 수술 기법과 항암화학요법의 발전으로 골 전이 병소도 적극적으로 치료함으로써 생존 기간의 질적, 양적 향상을 도모하는 추세입니다.
치료 방법은 국소적 요법과 전신적 요법이 있습니다. 국소적 요법은 수술로 전이된 종양을 긁어내거나 방사선 치료를 하는 것으로 주로 유방암, 갑상선암, 전립선암 등에서 전이한 경우에 시행합니다. 전신적 요법은 항암화학요법, 방사선 동위원소 치료(갑상선암 등에서 시행), 호르몬 치료(유방암 등에서 시행) 등이 있습니다.
병적 골절(골실질이 감소되거나, 종양, 감염 등으로 의해 약해진 부위에서 작은 충격이나 일상적 움직임으로 골절이 발생한 경우) 의 경우, 종양을 제거하지 않으면 뼈가 붙지 않으므로 종양을 긁어내는 소파술을 시행한 뒤 골 시멘트와 금속을 이용해 고정을 하면 수술 후 빨리 활동을 할 수 있습니다. 종양을 긁어내는 것은 병변 내 절제술이므로 수술 후 미세 전이를 치료하기 위해 방사선 치료를 추가하는 경우가 많습니다. 실제로 병적 골절이 일어나지는 않았지만, 방사선 검사 상으로 병적 골절이 일어날 가능성이 매우 높은 경우(임박 골절) 골절이 일어나기 전에 예방적인 수술을 시행하는 경우가 있습니다. 임박 골절의 판단에는 방사선 검사가 중요하며, 골 전이암의 크기나 뼈의 부위 등에 따라 골절의 위험도를 평가합니다. 때로는 적절한 방사선 치료에도 불구하고 통증이 호전되지 않는 경우에 예방적 수술로서 시행되기도 합니다.
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