다발골수종의 치료에 있어 기본은 항암치료입니다. 일반적으로 70세 미만인 환자분들은 자가조혈모세포이식의 대상이며, 유도 항암치료에 이은 고용량항암치료 및 자가조혈모세포이식을 시행하고, 이후 유지치료를 받게 됩니다. 70세 미만이지만 동반된 기저질환으로 자가조혈모세포이식 시행이 어렵거나 70세 이상의 고령 환자의 경우 복합항암화학치료 후 유지치료를 받게 됩니다. 다발골수종은 신약의 개발과 승인이 활발하게 이루어지고 있는 질환이며, 이에 따라 치료 성적도 계속 발전하고 있습니다.
항암화학요법은 가장 기본적인 치료이며 환자분들의 증상 완화에 도움을 주고 생존률을 유의하게 개선시켜 줍니다. 따라서 다발골수종으로 진단 받으면 반드시 항암치료를 시작해야 합니다.
70세 미만의 젊은 환자들은 유도 항암치료에 이은 고용량항암치료 및 자가조혈모세포이식을 시행하게 됩니다. 진단 시 종양을 최대한 줄이는 치료를 유도 항암치료라고 하며, 현재 표준 유도 항암치료는 벨케이드(velcade), 레날리도마이드(lenalidomide), 덱사메타손(dexamethasone) VRD 병용요법입니다. 이러한 VRD 치료를 4~6주기 시행하고 자가조혈모세포이식을 위한 조혈모세포를 채집을 한 이후에 고용량화학요법을 시행하고 자가조혈모세포를 이식해서 골수 기능을 회복시킵니다. 이후 환자들은 획득한 좋은 치료반응을 유지하여 질병 진행 또는 재발률을 낮추기 위해 레날리도마이드(lenalidomide) 유지치료를 받게 됩니다. 일반적으로 유지치료는 질병이 진행할 때까지 지속하게 됩니다.
70세 미만이지만 기저질환으로 자가조혈모세포이식이 어렵거나 70세 이상의 고령의 환자는 복합항암치료만으로 치료를 진행합니다. 70세 미만의 환자들과 마찬가지로 VRD 병합요법으로 치료를 시작하며, 대개 8주기의 VRD 치료를 시행합니다. 이후 벨케이드를 제외하고 레날리도마이드와 덱사메타손 병용요법을 질병이 진행할 때까지 지속적으로 투여하게 됩니다. VRD 3제요법(3가지 약제를 투여하는 치료방법)을 견디기 어려울 것으로 예상되는 일부 환자들에서는 처음부터 VRD에서 벨케이드를 제외하고 레날리도마이드 및 덱사메타손으로 2제요법을 시작하여 계속 유지하기도 합니다. 덱사메타손은 스테로이드 제제로서 지속적으로 투약 시 고혈압 및 당뇨 등 여러 가지 부작용을 일으킬 수 있으므로, 일반적으로 일정 주기의 레날리도마이드와 덱사메타손 병용요법을 진행 후 덱사메타손은 중단하고 레날리도마이드 단독요법을 유지하게 됩니다.
항암화학요법에 이어 자신의 조혈모세포를 채집한 후 고용량의 항암제를 투여하고 다시 본인의 조혈모세포를 이식하는 방법으로 국내 요양급여 기준상 이식 가능 연령은 70세 미만입니다. 항암제 치료만 진행한 환자들과 비교하여 자가조혈모세포이식을 시행하는 것이 환자들의 장기 생존률을 개선시켜 주기 때문에 70세 미만인 환자들에서는 다른 금기 사항이 없다면 자가조혈모세포이식을 진행하게 됩니다.
[ 다발골수종 환자에게 자가조혈모세포이식과 항암화학요법 비교 ]
[다발골수종 환자에게 자가조혈모세포이식과 항암화학요법 비교-다발골수종 환자에서 자가조혈모세포 이식과 고식적인 항암화학요법 성적을 비교한 것으로, 이식을 받은 환자에서 장기 생존율이 높게 나타났습니다.]
자가조혈모세포이식의 시행을 위해서는 우선 ‘호중구 집락생성촉진인자(Granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)’를 단독으로 투여하거나 항암제와 병용한 이후 성분채집기를 통해 환자 본인의 조혈모세포를 분리하고 수집하게 되며, 채집에 소요되는 날짜는 개인차가 있어서 하루에서 수 일까지 소요될 수 있습니다. 충분히 수집된 조혈모세포는 이후 이식 시행 시까지 냉동상태로 보관하게 됩니다.
성공적으로 조혈모세포가 채집되고 유도 항암치료가 완료되면 조혈모세포이식을 진행하게 됩니다. 먼저 전(前)처치 항암치료를 시행 받게 되는데, 이는 고용량의 항암제(일반적으로 멜팔란[melphalan])을 투여하는 과정을 의미하며, 이를 통해 통상적인 용량의 항암제에는 내성을 보이는 암세포에서도 내성을 극복하는 효과가 있습니다. 전처치 항암치료가 완료되면 1-2일의 휴식기를 가지고, 이후 냉동상태로 보관되어 있던 자가조혈모세포를 해동하여 중심정맥관을 통해 혈관 내로 주입하게 됩니다. 주입된 조혈모세포는 환자의 골수에 자리 잡게 되고, 이후 새로운 혈액 세포를 만들게 되는데 이 과정을 생착(engraftment)이라고 합니다. 골수 기능이 충분히 회복되고 환자의 전신 상태가 회복되면 퇴원이 가능합니다. 새로 이식된 골수세포는 이전에 환자가 가지고 있던 면역에 대한 기억이 없어진 상태이므로 어느 정도 면역세포수치가 회복된 시점부터는 B형간염, 폐렴구균, DTaP, MMR, 수두 등 예방접종을 시행 받게 됩니다.
[ 자가조혈모세포이식 과정 ]
증상 완화의 목적으로 많이 사용되고 있는 방법으로 X선이나 고에너지 방사선을 사용합니다. 뼈의 통증 치료에 효과가 좋아 진통제의 사용을 줄일 수 있고, 통증으로 인한 운동 제한이 호전되어 뼈의 무기질 소실이 방지됨으로써 골병변의 진행을 방지할 수 있습니다.
다발골수종의 악성 형질세포는 여러 물질들을 분비하여 환자의 뼈에서 칼슘을 유리(따로 떨어짐)시켜 뼈를 약하게 하고 심하면 골절을 일으킵니다. 이를 방지하고 치료하기 위하여 비스포스포네이트 계열의 약제를 투여하는데, 주로 졸렌드로네이트(zolendronate) 주사약제가 사용됩니다. 콩팥(신장) 기능이 저하된 환자들에서는 졸렌드로네이트 대신 데노수맙(denosumab)이라는 단클론항체를 사용할 수도 있습니다. 이들 약제는 약 4주 간격으로 투약하며, 투약기간 동안에는 칼슘과 비타민 D의 보충을 같이 하게 됩니다.
다발골수종에서 흔한 증상 중의 하나는 골 관련 합병증이며, 특히 척추의 불안정성을 유발하여 압박 골절이 발생할 수 있습니다. 척추성형술은 비교적 덜 침습적인 방법으로 파괴된 척추를 안정시켜주는 치료이며, 경피적 척추성형술(vertebroplasty)과 경피적 풍선척추성형술(kyphoplasty)이 대표적인 방법입니다. 경피적 척추성형술(vertebroplasty)은 척추가 더 이상 주저앉지 않도록 의료용 인공시멘트를 넣어주는 방법이고, 경피적 풍선척추성형술(kyphoplasty)은 척추에 풍선을 넣어서 척추를 바로 세워주고 풍선이 빠져나간 공간에 의료용 시멘트를 주입하는 방법입니다. 어떠한 시술 방법을 적용할지는 각 병원에서 시술을 담당하는 신경외과 전문의나 마취통증의학과 전문의의 선택에 따라 달라질 수 있으나 모두 환자의 통증 감소에 도움될 수 있는 시술입니다.
[ 경피적척추성형술(vertebroplasty) ]
[ 경피적풍선척추성형술(kyphoplasty) ]
1차 치료 후 반응을 획득하였으나 나중에 질병이 재발한 환자 또는 1차 치료약제에 불응인 환자에게는 다른 치료 방법이 필요합니다. 최근 10여 년에 걸쳐 재발 또는 치료불응 다발골수종 치료를 위한 다양한 신약들이 개발되어 사용되고 있으며, 대표적으로는 카필조밉(carfilzomib), 포말리도마이드(pomalidomide), 다라투무맙(daratumumab), 익사조밉(ixazomib) 등의 약물이 있습니다.
아울러 보다 최근에는 이전 여러 차수의 항암치료에도 질병이 재발한 다발골수종 환자들을 대상으로 면역세포치료제인 CAR-T 치료(chimeric antigen receptor T-cell)가 매우 좋은 성적을 보여주었으며, 우리나라에서도 도입되길 기대하고 있습니다.
이외에도 새로운 표적치료제나 면역치료제들이 연구 중에 있으며, 이 약제들을 이용하여 치료하는 임상시험들이 전세계적으로 활발히 이루어지고 있고, 여러 연구들에서 기존의 항암제들과 비교하여 유의미하게 좋은 치료 성적들을 보여주고 있습니다. 따라서 표준 항암치료로 충분한 치료효과를 얻지 못한 경우 이러한 신약들을 이용한 임상시험에 참여를 적극적으로 권장됩니다.
[위 콘텐츠는 대한종양내과학회의 참여로 제작되었습니다]
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