재난적의료비 지원사업이란?
과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담완화를 위한 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 [재난적의료비 지원에 관한 법률] 시행(2018. 7. 1.)을 통해 국민들의 의료 접근성을 보장하고, 건강보호에 이바지하려 함
지원대상
질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족 된 자
- ① 대상질환: (입원)모든 질환, (외래)중증질환(본인부담산정특례 등록된 경우에 한함)
- ※ 중증질환: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상
- (중증외상은 외래진료개시일이 2022.1.1. 이후인 자부터 적용)
- ② 소득기준: 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 대상
- ※ 가구원수별 건강보험료를 기준으로 대상여부 판정
-
기준중위소득 및 건강보험료를 규모, 인원수, 소득액, 보험료 등으로 구분해둔 표입니다.
소득구간과 인원수에 따른 직장,지역,혼합 보험료(원단위 절상)로 구성 된 테이블 입니다
| 소득구간 |
인원수 |
보험료(원단위 절상) |
| 직장 |
지역 |
혼합 |
| 기준중위소득 85%초과 100% 이하 (소득구간별 건강보험료 수준 기준 금액) (2023. 1. 1. 이후) |
1인 |
75,390 |
19,450 |
76,120 |
| 2인 |
125,150 |
72,270 |
126,580 |
| 3인 |
161,230 |
126,010 |
163,180 |
| 4인 |
194,680 |
154,270 |
197,420 |
| 5인 이상 |
230,280 |
196,240 |
234,090 |
- ※ 보험료는 세대별 합산하며, 동일 세대에 직장 및 지역가입자가 존재할 경우 혼합보험료로 판단
- ※ 건강보험료는 직장가입자는 산정보험료 기준이고, 지역가입자는 부과보험료 기준
- ※ 노인장기요양보험료를 제외한 금액임
- ※ 가구원이 5인 이상의 경우 5인 보험료에 준함
- ③ 재산기준: 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억원 이하
- ④ 의료비 부담 수준 (소득기준에 따라 결정)
-
소득 수준과 의료비 부담 수준으로 구성 된 테이블입니다
| 소득 수준 |
의료비 부담 수준 |
|
기초생활수급자, 차상위계층
(타 법에 의한 의료급여수급권자 제외) |
본인부담의료비 총액이 80만원 초과 |
| 기준 중위소득 50% 이하 |
1인 가구: 120만원 초과 |
|
그 외 가구: 160만원 초과 |
| 기준 중위소득 100% 이하 |
본인부담의료비 총액이 연소득 대비 10% 초과 |
- ※ 본인부담의료비총액 = 급여일부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목
지원 대상 예시
- ① 직장가입자 1인가구의 월 건강보험료가 75,390원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 250만원 초과 발생 시 지원 대상
- ② 지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인가구의 월 건강보험료 합산이 106,420원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만원 초과 발생 시 지원 대상
- ③ 기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만원 초과 발생 시 지원 대상
개별심사제도
- 기준을 다소 못 미치거나 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 지원
- ※ 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
- ※ 중증질환 외의 질환으로 고액의 외래 의료비가 발생한 경우
- ※ 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우
지원 범위
- 지원금액: 소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50~80% 차등 적용
- 지원상한금액: 연간 3천만원 한도
- ※ 다만, 필요하다고 인정되는 경우 개별심사를 통해 최대 1천만원 추가 지원가능
- 지원상한일수: 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내
- 지원금계산법: (예비•선별급여 등의 법정본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가•지방자치단체 지원금, 민간보험금 등) X 지원비율(50~80%)
지원 제외 및 제한
- ① 일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 치료 제외
예시) 미용•성형, 특•1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료 등
- ② 국가•지자체 지원금 및 민간보험금(실손) 수령(예정)액 차감 후 지원 중복 수급 확인 시 환수
지원신청
- ① 신청 방법: 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청
- ② 신청 기한: 퇴원일(최종진료일) 다음날부터 180일(토•공휴일 포함) 이내
- ※ 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급 받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층[타 법에 의한 의료급여수급권자 제외]은 3일 전까지) 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야 함
- ※ 민간보험가입자, 사망자, 개별 심사대상(지원 상한 초과 고액의료비 발생한 경우 제외)는 입원 중 신청 불가능
- ③ 구비서류 – 필요 시 아래 구비서류 외 해당자 관련 서류를 별도 요구할 수 있음
구비 서류와 발급 기관으로 구성 된 테이블입니다
| 구비 서류 |
발급 기관 |
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재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부) |
국민건강보험공단 |
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개인정보 수집∙이용 및 제공∙조회 동의서 1부 |
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타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부 |
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진단서 1부
※다만, 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능 |
요양기관(병원) |
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입(퇴)원 확인서 1부
※진단서에 입∙퇴원 날짜 확인 시 제출 불필요 |
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진료비 계산서∙영수증 1부 |
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진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부 |
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가족관계(상세)증명서 1부(환자 기준 발급)
※기초생활수급자∙차상위계층은 제출 제외 |
행정복지센터
(주민자치센터) |
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민간보험 가입(계약) 서류 및 지급내역 확인서 1부 |
한국신용정보원,
생명·손해보험협회 |
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환자본인 계좌
압류방지통장(행복지킴이통장)인 경우 통장사본 1부 |
기타 |
문의
국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단지사
보건복지상담센터(129) www.129.go.kr
국민건강보험공단 홈페이지: https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14400m01.do
